암보험 관련 대표 분쟁사례에 대한 약관해석상의 문제점과 개선방안 고찰 = A Study on the Problems and Improvement of Terms and Conditions Analysis about the Typical Example of Disputes of Korean Cancer Insurance Clause

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

According to the commercial law and the cancer insurance policy, if, at the time of making an insurance contract, a policyholder or the insured failed to disclose or misrepresented material facts, the insurer may terminate the contract: Provided, that where the occurrence of the peril insured is proven to have not been affected by breach of duty of disclosure, the insurer is liable to pay the amount of insurance coverage. When the insurance contract is terminated due to breach of duty of disclosure unrelated to the occurrence of cancer after cancer diagnosis in the case of cancer insurance, there is a lot of arguing about whether or not the insurer should pay insurance amount about the reasons for payment of additional insurance money that occurred after the contract was canceled. But the commercial law and the insurance policy don't have any clear rules about this. So this study reviews on the scope of liability of the insurer and the extension of insured accident without causation with breach of duty of disclosure, also I proposed ways to improve the problem in this paper. Also according to the provisions of cancer insurance cancer, thyroid cancer is generally referred to as a low-paid cancer. But if thyroid cancer has transferred to the lymph nodes, the insurer faces a dispute as to whether it should be pay to low-paid cancer insurance money or normal cancer insurance money. The decision by the Financial Supervisory Service and the court rulings are different, a confusion has occurred in the claim adjuster's affairs. I think the court's decision is valid, so I think that it is time that we try to resolve these disputes by correctly interpreting the terms and conditions in the future.

국문 초록 (Abstract)

현행 암보험약관상 그 내용이 불명확해서 약관해석과 관련해 금융감독원의 분쟁조정 결정과 법원의 판결례가 달라 다툼이 많은 대표적인 두 가지 사례가 있는데, 그 첫 번째가 암과 인과관계 없는 고지의무 위반시 보험자의 책임범위와 관련된 것이고, 두 번째가 림프절에 전이된 갑상선암에 대해 소액암이 아닌 일반암으로 암 진단비를 지급할 것인지 여부와 관련된 것이다. 전자는 암이라는 질병의 특성상 암으로 진단된 후 입원하고 수술(기타 치료 포함)하는 과정은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있는데, 만약 암과 인과관계가 없는 고지의무 위반으로 인하여 보험계약이 해지될 경우 해지당시 청구되었던 암진단 급여금이나 암 입원일당 급여금을 제외한 나머지 추가적인 암수술급여금이나 암사망 보험금을 지급할 것인지 여부의 형태로 문제가 되고 있다. 이에 대해서는 해지 이후 청구된 암보험금도‘암 진단 확정’이라는 1개의 보험사고가 연장된 경우로서 진단, 입원, 수술 더 나아가 사망까지도 단일한 보험사고로 해석해 해지로 인한 계약관계 종료 이후의‘치료’및‘사망’에 대해서까지도 전부 보상해야 한다는 주장(전부보상설)과 암진단, 입원, 수술, 사망 등을 각각의 보험사고로 봐서 계약관계 종료시까지 확정된 보험금까지만 지급해야 한다는 주장(일부보상설)이 대립하고 있는데‘전부보상설’이 타당하다고 생각한다. 향후 이러한 해석상의 분쟁을 해결하기 위해서는 약관의 개정을 통해 보험자의 책임범위를 명확히 할 필요가 있다고 본다.
후자인 갑상선암과 관련된 분쟁은 2011. 4. 개정 전 약관(2007. 4.∼2011. 3. 사이에 판매된 암보험상품)의 문언에는‘소액암 이외의 암’에 대해서는 일반암으로 분류하면서 보험금을 100% 지급하는 것으로 규정하고 있었는데, 문제는‘이외의 암’이라는 문구가 애매모호해 논란이 된 것이다. 즉 해당 약관에는 통상의 갑상선암은 소액암으로 분류해 일반암의 20% 수준으로 보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있었지만, 림프절에 전이된 갑상선암의 경우에는 일반암으로 볼 수 있는지 여부에 대해 아무런 규정이 없어 문제가 된 것이다. 이와 관련해서 림프절에 전이된 갑상선암에 대해 소액암으로 지급하도록 결정한 금융감독원의 분쟁조정결정은 잘못되었다고 판단되고, 오히려 최근 항소심 법원의 판결과 같이 작성자불이익 원칙에 입각해 소액암이 아닌 일반암 보험금을 지급하는 것이 약관해석에 있어 타당하다고 본다.
향후 불명확한 약관의 규정으로 인해 선의의 보험소비자 피해를 보지 않도록 금융감독당국은 강력한 행정지도를 통해 보험자가 부당하게 보험금을 미지급하거나 감액하는 사례가 발생하지 않도록 노력을 경주하고, 나아가 모호한 약관으로 인해 문제가 발생했을 때 사후약방문식의 제도 개선을 통한 대처방안보다는 보험자가 처음부터 제대로 된 약관으로 보험 상품을 잘 만들어 낼 수 있도록 지도하고 검사하는 선행적 감독역할을 잘 수행해야만 할 것으로 본다.

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