부신피질 기능부전의 원인, 임상양상 및 부신피질 자극검사 결과를 예측하는 모델의 개발 = Clinical findings and causes of the adrenocortical insufficiency and the development of model predicting results of rapid adrenocorticotropin stimulation test

국문 초록 (Abstract)

연구배경: 부신피질기능부전은 특이한 임상 양상 없이 혈역학적 위기에서 스트레스 시에만 나타나는 가벼운 증상에 이르기까지 매우 다양한 범위를 보여 왔다. 그러한 이유로 부신피질기능부전의 진단은 확실한 증거보다는 검사자의 가정에 의해 진단 과정이 시작되며, 질환의 진단이 간과되는 경우가 많다. 이러한 진단의 어려움에도 불구하고 한국인을 대상으로 부신피질기능부전의 유발 원인과 임상 양상을 조사한 대단위 연구가 아직까지 없었다. 따라서 이 연구를 통해 부신피질기능부전을 유발하는 원인과 임상 양상을 조사하여 부신기능부전의 고위험군을 찾는 방법을 고안하고자 하였으며 이전까지 부신피질기능부전에서 잘 알려진 증상과의 연관성을 알아보고자 하였다.

방법: 2004년 1월 1일부터 2008년 10월 31일까지 관동대학교 의과대학 명지병원에서 급속 부신피질자극검사를 시행 받은 총 363명을 대상으로 하였으며 부신기능부전이 있는 114명과 정상인 198명으로 구성되었다. 급속 부신피질자극검사는 전날 밤부터 금식한 상태에서 오전 8시에 시작하였다. 부신피질기능부전의 진단은 자극된 코르티솔이 500 nmol/L(18 μg/dL)보다 높고 기저치보다 200 nmol/L(7 μg/dL) 이상 상승하면 정상 반응, 그렇지 못하면 부신피질기능부전으로 진단하였다. 문진표를 이용하여 임상 증상, 징후, 동반 질환, 약제 사용력에 대한 정보를 수집하였으며 혈액 및 기타 검사 소견은 전자 차트를 통해 급속 부신피질자극검사 직전의 검사 결과를 수집하였다. 급속 부신피질자극검사 결과 대상자들을 부신피질기능부전이 있는 경우와 없는 경우로 나누어 신체계측 소견과 혈액검사 소견을 chi-square 검정과 독립표본 t-검정으로 비교하였다. 급속 부신피질자극검사의 결과의 독립적인 위험인자를 알기위해 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 기저 코르티솔 수치와 임상 소견으로 급속 부신피질자극검사 결과를 예측할 수 있는 모델을 만들어 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성예측도(positive predictive value) 및 음성예측도(negative predictive value)를 산출하였다.

결과: 부신피질기능부전이 있는 군은 정상인 군에 비해 부종, 피부 및 점막 색소 침착, 피부 멍듬(bruising), 달덩이 얼굴(moon face), 물소혹변형(buffalo hump), 근력 약화(muscle weakness), 다음 및 구갈의 빈도가 높았다. 부신피질기능부전을 가진 군에서 근골격계 스테로이드 주사, 스테로이드 투여, 관절염, 스테로이드 투여 가능 질환(관절염, 척추협착증, 류마티스질환, 피부염, 폐질환-만성폐쇄성폐질환, 천식, 특발성폐섬유증)의 병력이 더 높았으나(P<0.001) 한약(oriental medicine)의 복용력과는 관련이 없었다. 부신기능부전의 고위험군을 찾는 방법을 고안하기 위하여 성별과 나이를 보정한 후 기저 코르티솔 농도, 스테로이드 투여 병력, 부종, 피부나 점막의 색소침착, 피부 멍듬, 달덩이 얼굴, 물소혹변형, 근력 약화, 다음 및 구갈이 급속 부신피질자극 검사의 결과와의 관련성을 이분형 회귀분석으로 분석하였다. 기저 코르티솔 농도(P<0.0001)와 스테로이드 투여 병력(P=0.002)이 급속 부신피질자극 검사에 의한 부신피질기능부전을 예측하는데 가장 강력한 독립 인자였다. 기저 코르티솔 농도가 138.0 nmol/L(5 μg/dL) 미만이면서 스테로이드 투여 병력이 있고 피부 멍듬의 증상이 있을 경우 급속 부신피질자극검사 상 부신피질기능부전이 있을 확률은 100.0%(양성예측도)였다. 기저 코르티솔 농도가 386.4 nmol/L (14 μg/dL) 이상이면서 스테로이드 투여 병력이 없고 피부 멍듬의 증상도 없을 경우 급속 부신피질자극 검사 상 부신피질기능부전이 없을 확률은 95.4%(음성예측도)로 계산되었다.

결론: 기저 코르티솔에 스테로이드 투여 병력과 피부 멍듬 증상을 포함할 경우 급속 부신피질자극 검사 결과를 예측하는데 있어서 기저 코르티솔 단독보다 예측 능력이 뛰어 났다.

목차 (Table of Contents)

• 차 례
• Ⅰ. 연 구 배 경 1
• Ⅱ. 연 구 목 적 2
• Ⅲ. 연 구 방 법 3
• 1. 연구대상 3
• 2. 검사방법 3
• 3. 연구과정 4
• 4. 통계방법 4
• Ⅳ. 결 과 5
• 1. 대상 환자들의 임상적 특징 5
• 2. 부신피질 기능부전의 원인 5
• 3. 급속 부신피질자극검사(Rapid ACTH stimulation test) 소견
• 6
• 4. 부신피질　기능부전 진단에 있어 기저 코르티솔과 부신피질　 자극호르몬(ACTH)의 가치 7
• 　 5. 부신피질기능부전과 임상 증상 및 징후와의 관련성 7
• 　 6. 부신피질기능부전을 예측하는 모델 7
• Ⅴ. 고 찰 9
• Ⅵ. 요 약 16
• Ⅶ. 참 고 문 헌 30
• 표차례
• Table 1. Comparison of physical and laboratory characteristics between without and with adrenal insufficiency 19
• Table 2. Causes of adrenal insufficiency. 20
• Table 3. The association of causes and adrenal insufficiency 21
• Table 4. Cutoff values of basal cortisol for predicting the result of rapid ACTH stimulation test 22
• Table 5. Chief presenting symptoms and signs in subjects without and with adrenal insufficiency 23
• Table 6. Logistic regression analysis of adrenal insufficiency 24
• Table 7. The model for predicting the result of rapid ACTH stimulation test in subjects with history of steroid use and skin bruising according to basal cortisol level 25
• Table 8. The model for predicting the result of rapid ACTH stimulation test in subjects without history of steroid use or skin bruising according to basal cortisol level 26
• 그림 차례
• Figure 1. Basal cortisol and adrenocorticotropin (ACTH) levels in subjects with or without adrenal insufficiency (AI) (P<0.001) 27
• Figure 2. Cortisol levels during rapid ACTH stimulation test in subjects with or without adrenal insufficiency. There aredifferences of cortisol levels between times (P<0.0001) or groups (P=0.001) by repeated measures ANOVA.Changes in Heart Rate 28
• Figure 3. Prediction model Receiver operating characteristic (ROC) curve for the result of rapid ACTH stimulation test by basal cortisol (panel A) and ACTH (panel B). AUC; area under the curve 29