만성폐쇄성폐질환 환자의 질-보정기대수명 손실 및 선별프로그램의 재정영향분석 = Quality-adjusted life expectancy loss of patients with chronic obstructive pulmonary disease and budget impact analysis of COPD screening program

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Objective: The main purpose of this study is to examine the quality-adjusted life expectancy loss due to COPD and to examine the budget impact of COPD screening tests on the national health screening program.
Method: To calculate the quality-adjusted life expectancy, the Markov model was constructed to determine the difference of life expectancy between COPD patients and the general population aged 40-79 in 2016. The National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) was used for the distribution of patients' age, gender, and severity, and published literature was used for the probability of death and the transition probability of the health status. National statistics were used to estimate the life expectancy of the general population. The quality of life was surveyed using the EQ-5D questionnaire on 298 COPD patients who have been treated at the respiratory department of three university hospitals in 2014.
A budget impact analysis (BIA) was conducted to examine the financial impact of COPD screening tests adopting the payer's perspective. A decision tree model was used to compare the scenario where COPD screening test was added to national screening programs versus those that were not. The time horizon extended up to 5 years, and the cost and effectiveness of receiving treatment after diagnosis were considered. After the first year, the Markov model is followed, in which the cost of treatment and the reduction of the cost of acute exacerbations due to treatment are calculated for the patients receiving treatment. Scenarios were set for smokers, men, and high risk groups. COPD Diagnostic Questionnaire (CDQ) was selected for the preliminary screening, and the cut-point was 16.5 (87% sensitivity and 44% specificity).
In addition, the cost-effectiveness analysis was conducted as exploratory research. The previously established decision tree model and the Markov model were used, and the time horizon was 5 years and the model cycle was 1 year. The perspective of the payer was adopted and the discount rate of 5% was applied. The effectiveness of treatment was derived from the literature, and other benefits besides reducing acute exacerbation – delay of disease progression, reduce death, and improve quality of life - were conducted in sensitivity analysis.
Result: At the individual level, the loss of quality-adjusted life expectancy in COPD patients (40~79 years old) was about 4.57 years when compared to the general population. When assuming a prevalence of 8%, there was a loss of 37,000 years per 100,000 people at the population level,
If COPD screening for the smokers aged 56 and 66 is included in the national screening program, the screening cost will be approximately 5.3 billion won per year, and the additional cost of finding one additional COPD patient will be approximately 31,000 won. Despite of the savings at the cost of acute exacerbation due to treatment effect, the net cost, including COPD-related treatment costs, was found to be more than 15 billion won over 5 years.
In addition, when only the exacerbation benefit was included, the cost-effectiveness analysis showed that the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) exceeded 400 million won, which is not cost-effective. However, when benefits of treatment-related health outcomes included reduced mortality, improved quality of life, and reduced rate of disease progression, ICER was estimated as around 8 million won per QALY.
Conclusion: COPD is a disease that reduces the quality-adjusted life expectancy of the Korean population by 0.37 years. And the inclusion of a screening test in a national screening program was not cost-effective as of the present assumption, and its impact on finance may be higher considering the associated treatment cost, besides examination cost.

국문 초록 (Abstract)

COPD와 같은 만성질환은 고령화 사회와 밀접한 관련이 있어, 질병 부담은 계속 증가할 것으로 예상하는데, COPD는 높은 질병 부담과 비교하면 진단과 치료가 잘 이루어지지 않는 것으로 알려져 있다. 이에 대한 방안으로 COPD 선별 검사를 국가 건강검진에 포함하는 것이 일각에서 제기되었는데, 이 경우 선별 검사가 보험재정에 미치는 영향과 비용 효과성을 조사해 볼 필요가 있다. 본 연구의 주요 목적은 COPD로 인해 손실된 질-보정기대수명을 알아보는 것과 국가 건강검진에 COPD 선별 검사가 추가될 때의 재정 영향과 비용효과를 살펴보는 것이다.
질-보정 기대수명을 산출하기 위해 마콥 모형을 구축하여, 2016년 COPD로 추정되는 40~79세의 인구와 일반 인구의 질-보정기대수명의 차이를 구하였다. 환자의 성·연령분포 및 중증도 분포는 국민건강영양조사(2016) 결과를 이용하였고, 사망확률 및 건강상태 전이 확률은 기존 문헌으로부터 인용하였다. 일반 인구의 기대수명은 국가통계 자료를 이용하였으며, 삶의 질은 ‘14년 3개 대학병원 호흡기내과에서 지속해서 치료받는 COPD 환자 298명을 대상으로 한 EQ-5D 설문조사결과를 활용하였다.
우리나라 COPD 환자(40~79세)의 질-보정 기대수명의 손실은 개인 수준에서 일반 인구와 비교할 때 약 4.57년이었고, 유병률 8%를 가정할 때 인구집단 수준에서는 십만 명당 약 3만 7천여 년의 손실이 있었다.
선별 검사의 재정 영향을 살펴보기 위해 결정 수형 모형을 이용한 재정 영향분석(Budget Impact Analysis)을 하였다. 분석 관점은 보험자 관점을 채택하였고, 국가 건강검진에 폐 기능 검사가 추가될 경우와 현행처럼 추가되지 않은 경우를 비교하였다. 분석 기간은 최대 5년까지로 확장하였으며, 이때 검진의 결과로 진단 이후 치료를 받는 경우와 치료로 인한 효과까지 고려되었다. 첫 1년 이후에는 마콥 모형을 따르게 되며, 이때는 치료를 계속 받는 인구에 대해서 치료비용과 치료로 인한 급성 악화비용 절감 부분이 산출된다. 선별 검사 대상 인구에 따른 시나리오는 56세/66세 흡연자를 대상으로 하는 경우, 55세/66세 남성을 대상으로 하는 경우, 56세/66세 인구를 대상으로 사전선별 설문을 시행하여 설문결과 고위험군만 대상으로 하는 경우를 각각 별개의 시나리오로 하여 분석결과를 제시하였다. 사전선별에 사용되는 설문지는 COPD Diagnostic Questionnaire (CDQ)를 선정하였고, 컷-포인트는 16.5(민감도 87%, 특이도 44%)로 하였다.
또한, 재정 영향분석 외에도 국가 건강검진에 COPD 선별 검사가 추가될 때 비용-효과 분석을 탐색적으로 실시하였는데, 앞서 구축된 결정 수형 모형과 마콥 모형을 이용하였고, 분석 기간은 5년, 주기는 1년으로 하였다. 관점은 보험자 관점을 채택하였고, 할인율은 5%를 적용하였다. 치료의 성과로는 급성 악화 빈도의 감소를 고려하였으며, 기존 문헌에서 효과 추정치를 인용하였다. 그 외의 편익(질병의 진행을 늦추거나 사망위험을 줄이고, 삶의 질을 증진하는 편익)은 민감도 분석에서 반영하였다.
COPD 선별 검사를 국가 건강검진에 포함 시킬 때, 56세와 66세 흡연자를 대상으로 하면 검진비용으로 연간 약 53억 원이 더 소요되고, 1건의 추가 COPD 환자를 찾는데 추가되는 비용은 약 3만 천 원으로 추정되었다. 검진비용 외에 COPD 관련 치료비용까지 범위를 넓혀보면, 급성 악화로 인한 절감 비용을 고려하더라도 치료비용이 증가하여, 선별 검사와 관련한 순 비용은 5년간 연평균 150억 원 이상이 추가되는 것으로 나타났다.
비용-효과 분석의 결과 또한 점증적 비용-효과 비가 4억 원을 웃돌 정도로 비용-효과적이지는 않은 것으로 나타났다. 그러나, 치료로 인한 건강 결과의 편익을 급성 악화의 감소 외에 사망률 감소, 삶의 질 향상, 질병의 진행속도 감소까지 포함하였을 때는 ICER가 8백만 원 수준으로 나타났다.
결론적으로, COPD는 우리나라 전체인구의 질-보정 기대수명을 인구당 0.37년 감소시키는 질환이나, COPD 선별 검사를 국가 건강검진에 포함하기에는 검진의 임상적 유용성을 둘러싼 근거가 불충분하고, 이에 따라 선별 검사의 비용-효과성을 둘러싼 불확실성 또한 큰 것으로 나타났다. 선별 검사에 직접 드는 비용뿐 아니라 진단 이후의 치료비용까지 고려하였을 때 선별 검사의 재정 영향은 56/66세 흡연자를 대상으로 하는 시나리오의 경우 향후 5년간 연평균 150억 원 이상의 보험재정이 소요되어 검진비용만 고려하였을 때보다 재정에 미치는 영향이 큰 것으로 나타났고, 비용-효과 비는 4억 원 이상이었다.

목차 (Table of Contents)

• I. 서론 3
• 1. 연구의 배경 및 필요성 3
• 2. 연구 목적 7
• II. 선행연구고찰 8
• 1. 국내 COPD 질병 부담 연구 8
• 2. 건강 관련 삶의 질과 QALY 18
• 3. COPD 조기선별 및 치료 23
• 4. 재정 영향분석 31
• III. 연구 방법 38
• 1. 유병률의 추정 38
• 2. COPD 환자의 삶의 질 조사 43
• 3. COPD 환자의 삶의 질-보정 손실 연수 추정 48
• 4. 재정 영향분석 50
• 5. 비용-효과 분석 56
• IV. 연구결과 58
• 1. 유병률 58
• 2. COPD 환자의 삶의 질 67
• 3. COPD 환자의 삶의 질-보정 손실 연수 77
• 4. 재정 영향분석 87
• 5. 비용-효과 분석 105
• V. 고찰 111
• 1. COPD로 인해 손실된 질-보정 기대수명 111
• 2. COPD 선별 검사의 국가 건강검진 도입 시 재정 영향평가 113
• 3. COPD 선별 검사의 비용-효과성 115
• VI. 결론 117
• 부록 1. 증례 보고서 118
• 부록 2. EQ-5D-3L 120
• 부록 3. EQ-VAS 121
• 부록 4. CAT 122
• 부록 5. 만성하기도질환(J40~J44)의 2016년 연령(5세)별 사망자 수와 사망률 123
• 부록 6. 성연령별 사망확률 124
• 부록 7. 폐 기능 정상예측식 추정과정 126
• 부록 8. The Distribution of HRQoL and Lung Function Data 127
• 부록 9. COPD 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인: 모형구축 과정과 공분산 검토 128
• 부록 10. the US Preventive Services Task Force (USPSTF) 연구 131
• 부록 11. COPD Diagnostic Questionnaire (CDQ) 134
• 부록 12. 국가 건강검진 135
• 부록 13. 국민건강영양조사 표본설계와 가중치 137
• 부록 14. 성, 연령별 추계인구 138
• 부록 15. COPD 약물의 성분과 성분코드 139
• 부록 16. COPD 관련 ICD-10 코드 및 질병 코딩지침 142
• 참고문헌 144
• 약어 158
• Abstract 160

참고문헌 (Reference)

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