외과계 필수의료 분야 의료공백, 그 현실과 개선방안 = Blind Spot in Surgical Essential Medicine and Its Current Status and Improvement Strategy

국문 초록 (Abstract)

진료거부금지 규정에 의해 의료계약은 간접적으로 강제성을 띠게 되어 있음에도 불구하고 응급실의 진료 거부로 길거리에서 사망하는 사고가 일어나고 있다. 이러한 회피가능 사망을 낮추기 위해서 정부는 권역응급센터를 확대하고 병원간순환당직근무제 등을 제안하였으나 필수의료분야의 의료공백은 여전하다. 필수의료 중 외과계필수의료(이하 ‘외과계필수의료’)란 적시에 수술이 필요한 의료분야로서 그 의료행위에 구체적인 범주를 정리할 필요가 있다. 응급의료와 중증외상의료 그 사이에 끼어 의료 사각지대를 형성하고 있기 때문이다. 현재, 외과계필수의료 분야의 문제점은 인력부족과 상급종합병원의 과밀화, 낮은 보험수가, 법적책임과중으로 요약된다. 외과계필수의료 대책 중 하나로 미래 의료계약에서는 인공지능 트리아지와 응급환자와 의료기관을 매칭하는 자동배정 알고리듬 플랫폼을 제안하였다. 또한, 진료의사 결정시스템인 의사들로 구성된 소통플랫폼을 활성화하는 방법으로 조회의무의 인센티브로 소통수가를 제안하여 보았다. 아울로 위기에 빠져 있는 외과계필수의료에 대한 최종적 개선방향으로 24시간 365일 수술할 수 있는 필수의료 전담병원의 설립, 외과계필수의료 분야 수가의 재정비, 의료사고에 대한 법적책임 경감에 관한 입법(안)을 제시하여 필수의료 분야의 외과계 의료사각 지대를 해소하는 데 기여하고자 한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Although medical contracts in the field of Essential Medicine are compulsory due to the prohibition of treatment refusal, accidents in which people die on the street due to treatment refusal in the emergency room are occurring. In order to reduce these amenable deaths, the government expanded the critical emergency centers and proposed a rotational duty system among hospitals, but there is still a medical blind spot in the essential medicine field. Among essential medical services, Surgical Essential Medicine is a medical field that requires timely surgery, and the specific categories of the medical practice are summarized. Currently, problems in the field of essential medical care in the surgical field are overcrowding of tertiary general hospitals, low insurance fees, and heavy legal liability. As an essential medical treatment measure for the surgical field, the future medical contract proposed an artificial intelligence triage and an automatic allocation algorithm platform that matches urgent patients and medical institutions. In addition, as a method of activating a communication platform composed of doctors, which is a medical decision-making system(CDSS), a communication fee was proposed as an incentive for inquiry duty. As a final improvement plan for essential medical care in the surgical field, which is in crisis, we propose a legislative (draft) for the establishment of a dedicated hospital to improve manpower circulation, reorganization of fees in the essential medical field, and reduction of legal liability for medical accidents. It was intended to contribute to solving the medical blind spot in the essential surgical field.

목차 (Table of Contents)

• 제1장 서론 1
• 제1절 연구의 목적 1
• 제2절 연구의 범위와 방법 3
• 제3절 연구의 구성 4
• 제2장 외과계 필수의료의 의의 7
• 제1절 서설 7
• 제2절 외과계 필수의료의 개념 8
• I. 필수의료의 개념 8
• II. 외과계 필수의료의 핵심 개념 8
• 1. 기본적인 수술 및 시술 9
• 2. 적시에 수술 (48시간 이내) 9
• 3. 외상 뿐만 아니라 질병도 포함 10
• 4. 의료행위의 강제성 10
• III. 유사한 의료 분야 10
• 1. 중증외상의학 분야 10
• 2. 응급의료 분야 13
• 제3절 외과계필수의료 의료행위의 범주 15
• I. 외과계필수의료 범위를 확정하는 이유와 방법 15
• II. 골든타임 기준으로 한 수술의 분류 17
• III. 신체 부위를 고려한 외과적 필수의료행위 범주화 18
• IV. 외과계필수의료 행위 분류표 20
• 제4절 소결 23
• 제3장 외과계필수의료의 특징과 실태 24
• 제1절 서설 24
• 제2절 외과계 필수의료의 특징 25
• I. 외과계필수의료 의료계약적 시각 25
• 1. 의료계약의 의의 및 성립 25
• 2. 의료계약의 종류 25
• 가. 상급종합병원에 적합한 정밀의료 분야의 의료계약 26
• 나. 자기결정권이 큰 연명의료 분야의 의료계약 28
• 다. 원격의료 계약 30
• 3. 외과계필수의료 분야 의료계약의 특징 31
• 가. 필수의료 상황에서의 진료거부금지 31
• 나. 예상 못 한 나쁜 결과 32
• 다. 계약 성립 시기의 모호성 33
• 라. 수시로 변하는 계약의 내용 35
• 4. 플랫폼 활용한 필수의료에서의 조회의무 35
• 가. 조회의무의 연원 35
• 나. 설명의무와의 차이점 36
• 다. 현재와 미래의 의료계약 비교 37
• 라. 조회의무의 계약법적 가치와 신축 38
• II. 외과계필수의료 의료행위의 시각 39
• 1. 의료행위의 정의 및 의의 39
• 2. 진료거부금지 규정의 유래와 현행 법 규정 39
• 3. 외과계필수의료 의료행위의 특징 41
• 가. 행위 강제성 41
• 나. 행위 주체성 (책임성) 41
• 다. 선한 사마리안인 면책 42
• 제3절 외과계필수의료 실태 43
• I. 필수의료 공백에 대한 정부정책 분석 43
• II. 외과계필수의료의 실태 분석 44
• 1. 상급종합병원 중심의 필수의료 44
• 가. 상급병원의 과밀화와 환자의 선호도 45
• 나. 상급병원의 펠로우제도 45
• 다. 상급병원의 극세분화 46
• 라. 소위 ‘금요일 효과’ 휴일에 나쁜 수술 결과 47
• 2. 젊은 의사의 기피 48
• 3. 의료전달체계의 문제 50
• 4. 질·양적으로 낮은 보험수가 51
• 5. 법적 책임 부담 51
• 제4절 소결 52
• 제4장 인력문제 개선을 위한 외과계필수의료 전담병원 53
• 제1절 서설 53
• 제2절 외과계필수의료 전담병원의 형태 54
• I. 남극 팀의료 벤치마크-수술 품앗이 시스템 54
• II. 외과계필수의료 전담병원의 특징 56
• 1. 효율적인 운영에 의한 수익 개선 56
• 가. 융합팀제 운영 56
• 나. 용이한 당직 스케줄 관리 57
• 2. 외과계필수의료 인력 부족 해소 58
• 가. 용이한 인력양성소 59
• 나. 젊은 의사의 인식 전환 60
• 3. 상급종합병원의 과밀화 완화 61
• 가. 환자 예측시스템 구축 61
• 나. 외과계필수의료 전담병원 시범사업 63
• 제3절 의료AI플랫폼을 활용한 외과계필수의료 전담병원 64
• I. 해외사례의 고찰 64
• 1. 민간 중심의 미국 사례 64
• 2. 정부 주도 독일 의료플랫폼 사례 67
• 3. 의료AI플랫폼에 대한 견해 68
• II. 전담병원에 적합한 AI플랫폼 설계 70
• 1. 전담병원의 키 요구사항 정리 70
• 2. 키요구사항이 반영된 외과계필수의료 플랫폼 72
• 가. 외과계필수의료 접수플랫폼: 1차 AI 트리아지 73
• 나. 환자와 의사의 매칭 플랫폼: 2차 AI 트리아지 74
• 다. 의료기관 내 CDSS: 기본 소통플랫폼 75
• 라. 의료기관 간 CDSS: 심화 소통플랫폼 76
• 3. Case Study 1 – 대동맥 박리와 신속한 수술 77
• 가. 환자-구급대 접수플랫폼과 트리아지 작동 77
• 나. 환자가 의료기관에 직접 방문 78
• 다. 의료기관-의료용AI빅데이터 간의 CDSS 플랫폼 (기본소통수가) 79
• 라. 심층 CDSS 의사-의사 소통플랫폼 80
• 4. Case Study 2 – 개방성 골절에 대한 의료AI플랫폼을 이용 80
• 가. 환자-구급대 접수플랫폼 80
• 나. 자동배정 알고리듬을 이용한 매칭 플랫폼 81
• 다. 의료기관-의료용 AI 빅데이터 간의 CDSS 플랫폼 (기본소통수가) 82
• 라. 심층 CDSS 의사-의사 소통플랫폼 82
• 5. 다양한 알고리듬을 이용한 구체적인 플랫폼 설계 83
• 제4절 관련규정 개정(안) 87
• I. 의료법 개정(안) 87
• 1. 용어의 정의 87
• 2. 의료인과 의료현장 88
• 3. 외과계필수의료 전담병원의 설립 근거 89
• 4. 의료정보의 제3자 전송에 대한 조문 89
• 5. 외과계필수의료에 한해서 원격의료의 허용 89
• 6. 의료법 개정(안) 90
• II. 위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률 개정(안) 92
• 제5절 소결 93
• 제5장 외과계필수의료 수가체계 개선 95
• 제1절 서설 95
• 제2절 외과계필수의료를 위한 보험수가 개선 96
• I. 주요국 보험수가 현황 96
• 1. 미국 96
• 2. 독일 97
• 3. 일본 97
• 97
• II. 우리나라 외과계필수의료 보험수가 98
• 1. 외과계필수의료 수가제도 재검토 필요 99
• 2. 수정체교체술과 충수돌기수술의 차이점 100
• 3. 수가체계의 연동에 따른 고려 101
• III. 외과계필수의료에 대한 수가 강화 102
• 1. 중증도에 맞춘 포괄수가제 형태의 입원관리료 102
• 2. 팀수가 103
• 가. 융합팀과 팀수가의 근거 103
• 나. 팀수가제 적용방법 104
• IV. 상급종합병원 과밀화 방지를 위한 수가 105
• 1. 빈병실 리저브수가 105
• 2. 응급실 트리아지 수가 106
• 3. 하급병원 전원 수가 106
• 제3절 의료AI플랫폼과 보험수가 개선 107
• I. 조회의무를 통한 소통수가의 고찰 107
• 1. 조회의무실행과 그에 대한 보상 107
• 2. 소통수가는 조회의무를 잘 준수한 것에 대한 경제적 보상 108
• II. AI플랫폼을 이용한 수가 적용 개선 109
• 1. 환자 중증도 분류체계의 개선과 트리아지 수가 109
• 2. 조기퇴원과 과밀화 해소를 위한 빈병실 관리 111
• 3. 팀수가 적용 용이 111
• 제4절 관련 법 개정안 112
• I. 응급의료에 관한 법률 113
• 1. 용어의 추가 113
• 2. AI 트리아지 도입 114
• 3. 트리아지수가와 하급병원 전원에 대한 보상 수가 115
• 4. 대불제도 115
• 5. 응급의료정보통신망의 현실화 116
• 6. 응급의료에 관한 법률 개정(안) 117
• II. 국민건강보험법 120
• 제5절 소결 121
• 제6장 외과계필수의료 행위의 법적 책임경감 124
• 제1절 서설 124
• 제2절 민사 불법행위책임 125
• I. 외과계 의료사고 통계 126
• II. 불법행위의 내용 129
• 1. 주의의무 위반으로서의 과실 129
• 2. 과실과 손해와의 인과관계 131
• III. 손해배상 132
• IV. 불가항력적 의료사고에 대한 책임 135
• V. 의료AI플랫폼상의 주의의무 고찰 137
• 1. 단계별 주의의무 137
• 가. 환자-구급대원 간의 접수 플랫폼상의 의무 137
• 나. 구급대와 의료기관 매칭 플랫폼상의 주의의무 139
• 다. 의사결정 공유(CDSS)플랫폼의 주의의무 140
• 라. CDSS 플랫폼상의 명의 의사들과 소통한 것에 대한 주의의무 141
• 2. 플랫폼상의 조회의무 준수의 효과 141
• 제3절 형사책임 144
• I. 의료사고에 대한 사법통계 144
• 1. 국내 업무상 과실치사상으로 인한 의사의 형사처벌 현황 144
• 2. 일본 의사의 기소 현황 145
• 3. 주요국의 의료사고에 대한 관점 146
• 가. 영국 및 미국 146
• 나. 독일 147
• II. 판례 검토 148
• 1. 응급의료의 경우 의료과실 148
• 2. 수술 도중 일어난 형사상 의료과실 149
• 3. 필수의료행위에 있어서 일본 형사판례의 태도 149
• III. 외과계필수의료 의료행위의 특징과 형사책임 150
• 1. 외과계필수의료 상황에서의 의료중과실 151
• 가. 의료중과실에 대한 개념 151
• 나. 의료중과실의 구체적 행위 분류 153
• 다. 외과계필수의료 상황에서 의료중과실에 대한 형사면책 여부 155
• 라. 중과실의 경우 과실범의 공동정범의 문제 155
• 2. 외과계필수의료 행위에 있어서의 경과실 156
• 가. 경과실의 개념 156
• 나. 외과계필수의료 행위에 있어서 경과실 156
• 다. 플랫폼을 이용한 의료수준의 향상과 주의의무 기준의 변화 157
• 3. 필수의료형사면책을 위한 의료법 개정(안) 158
• 제4절 소결 159
• 제7장 결론 161