동종 조혈모세포이식 후 폐합병증 : 미만성 폐침윤에서 기관지경의 유용성 = Bronchoscopic Evaluation of Diffuse Pulmonary Infiltrates Following Allogeneic Stem Cell Transplantation

국문 초록 (Abstract)

배경:동종 조혈모세포이식을 받고 백혈구수가 회복한 이후의 폐합병증은 대부분 국소적 폐렴이 아닌 미만성의 폐침윤(diffuse pulmonary infiltrate) 소견을 보이고 이식 후 불완전한 면역 재구성 또는 이식편대 숙주질환(graft-versus-host disease; GVHD) 등과 관련된다고 알려져 있다. 원인은 세균보다는 바이러스(주로 cytomegalovirus; CMV), Pneumocytis carinii (PC) 등이며 원인을 규명할 수 없는 특발성의 경우도 상당수를 차지하고 있으나 아직 국내에서는 자세히 보고된바 없다. 저자들은 본 센터에서 동종 조혈모세포이식 후 발생한 폐합병증의 진단 및 치료성적을 보고하고자한다.
방법:1997년 1월부터 1999년 8월까지 본 센터에서 동종 조혈모세포이식을 받은 321예의 환자 중에 방사선학적으로 미만성 폐침윤을 보여 기관지경 검사를 받은 환자 35예를 대상으로 하였으며 5예의 환자는 임상적인 경과의 변화로 기관지경 검사를 2회 실시 받았다. 환자들의 임상적 특성, 영상학적 검사 그리고 기관지경 검사로 기관지 폐포세척술을 실시하여 얻은 가검물에서 원인 미생물을 배양하거나 폐조직 생검을 통하여 진단하였다. 각 환자에서 진단에 따른 치료 및 반응을 관찰하였다.
결과:1) 환자연령의 중앙치는 31 (16～40)세, 이식 후 미만성 폐침윤이 발생하기까지 기간의 중앙치는 162 (55～965)일 이었다. 이식 당시 질환은 CML 16예, AML 10예, ALL 5예, NHL 2예, MDS 1예 그리고 CLL 1예 이었으며 35예 중 11예에서 2차 관해 이상의 진행된 질환을 갖고 있었다. 35예 중 비혈연간 또는 혈연간 HLA 부분일치 동종 조혈모세포이식 환자는 12예였고, 전처치에 전신 방사선조사를 받은 환자가 27예 항암제만 받은 환자는 8예 이었다. 2) GVHD 예방 약제로는 cyclosporin+methotrexate (n=26) 또는 tacrolimus+methotrexate (n=9) 조합을 사용하였다. 감염 예방으로 경구로 trimethoprim-sulfamethoxazole, acyclovir을 투여를 받은 환자는 9예(25.7%) 이었다. II도 이상의 급성 GVHD를 가진 환자가 12예(34.3%) 이었고, 27예(77.1%)에서 만성 GVHD를 갖고 있었다. 3) 기관지 폐포세척술의 가검물 배양 결과 미만성 폐침윤의 원인 미생물로는 CMV 8예, PC 6예, 두 미생물의 혼합감염 10예, 폐렴구균 1예, 그리고 Mycobacterium tuberculosis 1예 이었고, 나머지 14예(35%)에서는 원인균이 동정되지 않았다. 경기관지 폐조직생검은 19예 중 3예(15.8%)에서 진단적 가치가 있었다. 4) 기관지경을 시행한 40예 중 8예(20%)에서 폐포세척술 검체의 배양 및 경기관지 폐생검의 결과에 따라 치료를 하였음에도 불구하고 호전되지 않았다. 5) 35예 중 9예의 환자가 사망하였으며 이중 5예는 폐합병증으로 사망하였고 나머지 4예는 재발 또는 이식편대숙주질환에 의해 사망하였다. 폐합병증으로 사망한 환자의 원인으로는 CMV 1예, PC 1예, 혼합감염 1예, 그리고 원인 불명의 폐합병증이 2예 있었다.
결론:동종 조혈모세포이식 후 발생한 미만성의 폐침윤의 주된 원인은 CMV, PC 등이며 단독 감염보다는 혼합 감염의 형태를 보였다. 기관지경 검사 및 폐포세척술은 미만성 폐침윤의 진단에 유용하며 안전한 시술로 사료된다. 폐합병증은 주로 만성 GVHD 환자에서 출현하였으며 원인이 밝혀지지 않은 경우에 면역억제 치료가 효과적이었다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Background:Diffuse pulmonary infiltrates (DPI) after a neutropenic phase following allogeneic stem cell transplantation (allo-SCT) are common and include various causes. Multiple factors are thought to contribute to these pulmonary complications, including the graft-versus-host disease (GVHD), incomplete immune reconstruction and infections. This study was undertaken to determine the results of fiberoptic bronchoscopy (FOB) in patients with DPI after allo-SCT.
Methods:Three hundreds twenty one patients underwent allo-SCT from January 1997 through August 1999 at Catholic Hemopoietic Stem Cell Transplantation Center. Out of 321 patients, 40 FOBs were performed in 35 patients who were aged 16 to 40 years (median age 31 years). In all cases, bronchoalveolar lavage (BAL) was achieved. Transbronchial forceps biopsy (TBFB) was also carried out in 47.5% (19/40). Clinical, radiologic, pulmonary function, microbiological and pathologic tests were reviewed. Results: 1)The underlying diseases were predominantly chronic myeloid leukemia and acute leukemia (31/35, 88.5%). Median time to FOB following SCT was 162 days (range, 55-965). The patients with acute GVHD more than grade II were 34.3% (12/35) and those with chronic GVHD were 77.1% (27/35). 3) An etiological diagnosis could be obtained in 26/40 (65%) of cases; mixed infection of cytomegalovirus (CMV) and Pneumocystis carinii (PC) was the most common finding (10/40, 25%), CMV and PC were isolated in BAL in 8/40 and 6/40 respectively, Pneumococci in one and Mycobacterium tuberculosis in one. In 14 procedures (35%), the results were negative. TBFB were valuable for diagnosis for only 3 out of 19 patients. There was one minor bleeding following FOB and TBFB. 4) Thirty two cases (80%) of FOB improved after treatment according to etiology. The patients with unknown etiology showed a good response to steroid (11/14, 78.6%). 5) Overall mortality in patients with DPI was 9/35 (25.7%). Five episodes of DPI were to refractory to treatment and were causes of death. Five causes consisted of 1 CMV, 1 PC, 1 mixed infection, and 2 unknown etiologies.
Conclusion:FOB is a safe and valuable procedure for the evaluation of DPI after allo-SCT, which were commonly associated with GVHD, CMV and PC. The mixed infections were more predominant than those due to single isolated organism. Steroid was effective for patients with DPI in whom causative organisms were not able to be identified.