실손의료보험에서 비급여 진료비 조정행위의 기망행위성 및 공동불법행위 책임에 관한 고찰 - 대상판결 : 대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결 - = False Claims Disputes on Private Health Insurance

국문 초록 (Abstract)

실손의료보험은 국민건강보험을 보완하는 사적 사회안전망으로서 중요한 역할을 담당하고 있으나, 비급여 항목 관리의 구조적 한계와 도덕적 해이로 인한 과잉진료, 허위 청구 등의 문제가 지속적으로 제기되어 왔다. 본 평석의 대상판결(대법원 2024. 12. 24.
선고 2023다205487 판결)은 안과의사가 다초점 인공수정체 삽입술에 관하여 실손보험적용에서 제외되는 비급여 항목의 렌즈비용은 낮추고 보험금 청구가 가능한 검사비용을과도하게 증액한 행위를 사적 자치의 범위 내의 행위로 보아 기망행위성과 불법행위책임을 부정하였다.
대상판결은 전문가인 의료인의 자율성과 사적 자치의 원칙, 계약관계의 상대성 원칙을 중시하여 위법성의 판단 기준을 엄격히 적용한 결과이다. 그러나 필자는 보험계약의성질과 실손의료보험을 둘러싼 문제들을 고려하여, 광의의 위법성 개념을 적용하는 관점에서 평석하였다. 의료인의 진료비 조정행위가 사적 자치의 영역에 있는 것일지라도 사회통념상 형평을 초과한 범위에 대하여는 위법성 및 불법행위가 성립할 여지가 있다고보고, 이와 더불어 부당이득의 법리를 함께 분석하였다. 마지막으로, 기망행위와 과실에따른 방조행위에 의한 공동불법행위를 적용할 가능성에 관하여 종합적으로 분석하였다.
5세대 실손의료보험 시행을 앞둔 현 시점에서 비교법적 분석을 더하여 의료행위의자율성과 보험제도의 공공성 간 조화라는 과제를 입체적인 관점에서 서술하였다. 본 평석이 향후 입법적·제도적 보완에 대한 논의에 조금이나마 기여할 수 있기를 기대한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Private indemnity health insurance supplements the National Health Insurance in South Korea, yet structural flaws regarding non-covered expenses cause overtreatment and false claims. The Subject Ruling (Supreme Court Decision 2023Da205487) denied the tort liability of an ophthalmologist who arbitrarily shifted prices between non-covered lens costs and covered examination fees, recognizing it as private autonomy.
Critiquing the Court's strict interpretation of illegality based on the privity of contract, this note advocates applying a broader concept of illegality. This paper argues that price adjustments substantially violating equity under social norms can constitute tort liability and unjust enrichment, even within private autonomy. Furthermore, it examines joint tort liability based on negligent aiding and abetting.
Incorporating comparative legal perspectives, this study aims to harmonize medical autonomy with the public interest ahead of the 5th generation indemnity insurance.