의료보험청구실무 . 1

목차 (Table of Contents)

• 목차
• 제1장 한국의 의료보험제도
• 제1절. 의료보험 제도의 역사 = 12
• 제2절. 의료보험 자격관리 = 17
• 1. 용어의 정의 = 17
• 2. 자격관리 업무 = 18
• 제3절. 의료보험 급여관리 = 21
• 1. 의료보험급여의 개념 = 21
• 2. 의료보험급여의 종류 = 21
• 3. 비급여 대상 = 25
• 4. 급여의 제한 및 정지 = 27
• 제2장 진료수가의 제도
• 제1절. 진료보수지불 방식 = 30
• 1. 진료행위별수가제 = 30
• 2. 포괄수가제 = 31
• 3. 인두제 = 31
• 4. 봉급제 = 32
• 제2절. 진료수가의 종류 = 33
• 1. 일반관행수가 = 33
• 2. 의료보험수가 = 33
• 제3절. 진료비 분담 유형 = 34
• 1. 정률부담제 = 34
• 2. 정액부담제 = 34
• 3. 정액·정률부담제 = 34
• 4. 한도초과부담액 = 34
• 5. 비용공제제 = 35
• 6. 급여제한제 = 35
• 제3장 의료보험 요양급여 기준
• 제1절. 요양급여의 담당 및 절차 = 38
• 1. 요양급여 담당 = 38
• 2. 요양급여의 절차 = 38
• 3. 요양급여의 신청 = 39
• 4. 수급자격의 확인 = 40
• 5. 요양기관의 의무 = 41
• 제2절. 급여의 범위 및 비용 부담 = 44
• 1. 요양급여의 범위 = 44
• 2. 요양급여기간의 산정 = 45
• 3. 급여비용의 부담 = 45
• 제3절. 처방전 발행 및 처방전에 의한 조제 투약 = 48
• 1. 처방전의 발행 = 48
• 2. 처방전에 의한 조제투약 = 48
• 제4절. 요양급여의 소요된 비용의 청구와 심사 = 49
• 1. 진료비용의 청구 = 49
• 2. 진료비용 청구에 대한 심사 = 49
• 3. 진료비용의 심사, 결과에 대한 이의 신청등 = 49
• 제5절. 요양비, 분만비 등 = 50
• 1. 요양비 또는 분만비 = 50
• 2. 보험자간 급여비용 상계처리 = 51
• 3. 기간의 계산 = 51
• 4. 공무원 및 교직원의 공무상질병 특례 = 51
• 제6절. 약국급여 대상 의약품 = 52
• 1. 약국급여 대상의약품의 범위 = 52
• 2. 효능군별 약제급여 대상 의약품 = 52
• 제7절. 장애인 보장구 보험급여의 범위·상한기준 및 비용부담방법 = 54
• 1. 보험급여의 범위 및 상한액, 내구년한 = 54
• 2. 보조급여의 기준 = 56
• 3. 비용부담방법 = 56
• 4. 기타 = 56
• 제4장 의료보험 진료수가 및 약제비 산정 기준
• 제1절. 일반원칙 = 80
• 1. 요양의 비용 산정 = 80
• 2. 진료수가의 산정 = 80
• 3. 약가의 산정 = 81
• 4. 진료용 재료대의 산정 = 81
• 5. 요양기관 종별 가산율 = 82
• 6. 비슷한 분류항목의 준용 = 83
• 7. 단수처리 = 84
• 8. 예외규정 = 84
• 제2절. 항목별 산정지침 = 85
• 1. 기본진료료 = 85
• 2. 검사료 = 95
• 3. 영상진단 및 방사선 치료료 = 105
• 4. 투약 및 처방 조제료 = 111
• 5. 주사료 = 116
• 6. 마취료 = 118
• 7. 이학요법료 = 122
• 8. 정신요법료 = 127
• 9. 처치 및 수술료 등 = 130
• 10. 치과 처치·수술료 = 143
• 11. 조산료 = 144
• 12. 보건기관의 진료수가 = 145
• 13. 혈액 및 혈액성분 제제의 수가 = 146
• 제5장 의료보험진료비 청구방법
• 제1절. 총칙 = 148
• 1. 목적 = 148
• 2. 청구인 = 148
• 3. 전산망 보급 확장과 이용촉진에 관한 법률의 준용 = 148
• 4. 작성방법 = 148
• 제2절. 진료비 청구 방법 = 149
• 1. 진료비 청구 및 자료제출 = 149
• 2. 진료비 청구서 등의 제출 = 149
• 3. 자료의 전송 등 = 150
• 4. 진료비 청구 및 자료 제출 시기 = 150
• 5. 청구서와 명세서의 구분 = 151
• 6. 통합청구 = 151
• 7. 사본의 보관 = 151
• 8. 접수 = 151
• 제3절. 청구서 및 명세서 서식 = 152
• 1. 전자문서 = 152
• 2. 전산매체 서식 등 = 152
• 3. 서면서식 = 153
• 제4절. 청구서 및 명세서 작성요령 = 154
• 1. 단수계산 = 154
• 2. 한글전용 = 154
• 3. 보험자 기호 등 = 154
• 4. 수진자 성명, 주민등록번호 등 = 155
• 5. 상병명 및 상병 분류기호 = 155
• 6. 상해외인 = 156
• 7. 특정기호 = 156
• 8. 진료결과 = 156
• 9. 진료과목코드 = 156
• 10. 진료코드 = 156
• 11. 전자문서 작성요령 = 156
• 12. 전산매체 작성요령 = 157
• 13. 서면서식 작성요령 = 157
• 제6장 의료보험진료비(약제비)·명세서 서면서식 작성방법
• 제1절. 진료비청구서 작성방법 = 160
• 1. 서식의 종류와 구분 = 160
• 2. 진료비 청구절차 = 160
• 3. 진료비 청구서 작성 = 161
• 제2절. 진료비명세서 작성방법 = 163
• 1. 일반사항 = 163
• 2. 진료부분별 사항 = 171
• 제3절. 진료비명세서 기재상 주의 사항 = 190
• 제4절. 본인일부부담정액제 등의 진료비명세서 = 193
• 제5절. 외래진료비 본인일부부담금 = 194
• 제6절. 처방전 = 196
• 제7장 전산매체 청구
• 제1절. 전산매체 청구의 개요 = 200
• 1. 전산매체 청구의 의의 = 200
• 2. 전산매체 진료비 청구 = 200
• 제2절. 신청 및 인정 절차 = 202
• 1. 전산매체청구 신청과 인정 = 202
• 2. 불인정 및 인정 해지 요건 = 202
• 3. 전산매체 청구 요건 = 203
• 제8장 전자문서 교환 방법(EDI)
• 제1절. 전자문서교환방식 추진배경 = 206
• 제2절. 전자문서교환방식 청구 시스템 = 208
• 1. EDI 청구·심사 시스템 = 208
• 2. 사전의 기반조성 = 208
• 3. EDI 개발내용 = 209
• 4. 세부 개발내용 = 209
• 5. 추진과정 및 청구기관 현황 = 210
• 6. 청구방법별 비교 = 211
• 제3절. 기대효과 = 212
• 1. 국가적 측면 = 212
• 2. 요양기관 측면 = 212
• 3. 진료비 심사, 지급기관 측면 = 212
• 제4절. 전산화 청구 향후 전망 = 213
• 제9장 의약품 실거래가 상환제도
• 제1절. 실거래가 상환제도의 개요 = 216
• 1. 요양기관의 약제비 청구 = 216
• 2. 분기별 실거래 가격 확인 및 관리 = 218
• 3. 기준약과의 책정 및 관리 = 219
• 4. 저가필수의약품 선정 및 관리 = 220
• 5. 의약품관리료 = 221
• 6. 사후관리 = 222
• 제2절. 의약품 구입내역의 제출방법 = 225
• 1. 제출대상 = 225
• 2. 제출방법 = 225
• 3. 목록표 작성요령 = 226
• 4. 목록표 제출시기 = 228
• 5. 목록표 제출의 예외사항 = 228
• 제3절. 진료비 청구방법 = 230
• 1. 약제비 청구방법 = 230
• 2. 약제비 청구기준에 대한 예시 = 232
• 3. 약제비 청구방법에 대한 예시 = 234
• 4. 약제비 청구시 유의사항 = 236
• 제10장 진료비명세서 작성의 실제
• 제1절. 순환기계의 질환 = 239
• 1. 심근경색증 = 240
• 2. 고혈압 = 247
• 3. 뇌경색 = 254
• 제2절. 소화기계의 질환 = 261
• 1. 위염 = 262
• 2. 지방간 = 267
• 3. 치질 = 273
• 4. 만성 B형 간염 = 278
• 5. 급성 위장염 = 286
• 제3절. 호흡기계의 질환 = 293
• 1. 만성폐색성 폐질환 = 294
• 2. 상기도 감염 = 300
• 3. 급성기관지염 = 305
• 4. 폐렴 = 309
• 5. 폐결핵증 = 315
• 6. 급성 편도염 = 322
• 7. 알레르기성 비염 = 327
• 제4절. 신경계의 질환 = 333
• 1. 긴장성 두통 = 334
• 2. 치매 = 342
• 제5절. 근골격의 질환 = 351
• 1. 추간판탈출증 = 352
• 2. 통풍 = 359
• 3. 류마티스성 관절염 = 365
• 제6절. 비뇨생식기계의 질환 = 375
• 1. 자궁경관염 = 376
• 2. 만성신부전 = 383
• 3. 전립선염 = 392
• 4. 사구체신염 = 397
• 5. 방광염 = 402
• 6. 매독 = 409
• 제7절. 신생물 = 417
• 1. 지방종 = 418
• 2. 직장암 = 423
• 제8절. 내분비 질환 = 427
• 1. 갑상선 기능항진증 = 428
• 제9절. 피부 및 피하조직의 질환 = 435
• 1. 두드러기 = 436
• 제10절. 임신, 출산 및 산욕 = 441
• 1. 유선염 = 442
• 제11장 진료비 심사 및 지급
• 제1절. 진료비 심사의 의의 = 450
• 제2절. 진료비 심사 절차 및 방법 = 451
• 1. 진료비 심사기준 = 451
• 2. 진료비 심사방법 = 451
• 3. 진료비 심사절차 = 452
• 제3절. 진료비 지급 = 453
• 1. 진료비 지급방법 = 453
• 2. 진료비 심사 지급자료 = 453
• 3. 미입급진료비 재지급 = 454
• 제4절. 현지조사(실사) = 455
• 1. 부당청구 유형 = 455
• 2. 현지확인심사 = 455
• 제12장 병원자체 심사, 삭감분석 및 이의 신청
• 제1절. 병원자체 심사의 목적과 필요성 = 458
• 1. 병원의 자체 심사 내용 및 자체 심사의 종류 = 458
• 제2절. 진료비 심사조정 분석 = 461
• 1. 진료비 심사·삭감 유형 및 분석 = 461
• 2. 진료행위별 삭감사유별 사례분석 = 464
• 제3절. 재심청구(이의신청) = 471
• 1. 재심청구 사항 = 471
• 2. 재심 신청기간 = 471
• 3. 재심의뢰시 구비서류 = 471
• 제13장 요양기관 자율시정, 현지지도 및 사후관리 방안
• 제1절. 요양기관 자율시정 통보 및 의료단체 현지 지도 = 474
• 1. 요양기관 자율시정 개요 = 474
• 2. 요양기관 자율시정기관 산정방법 = 474
• 제2절. 정기현지조사 = 480
• 1. 개요 = 480
• 2. 선정기준 = 481
• 제3절. 특별현지조사 = 481
• 1. 개요 = 481
• 2. 선정기준 = 481
• 제4절. 민원 및 수진내역 통보제 연계 현지조사 = 483
• 1. 개요 = 483
• 2. 선정기준 = 483
• 3. 분석자료 기준 = 483
• 제5절. 권역별, 요양기관 종별 현장조사 = 484
• 1. 선정기준 = 484
• (부록)
• 1. 진료용 재료 협약 품목 = 485
• 2. 검체검사 수탁에 관한 규정 = 491
• 3. 재활 및 물리치료의 진료비 산정 등에 관한 규정 = 495
• 4. 조혈모세포이식의 보험급여 범위에 관한 기준 = 497
• 5. 의료보험기준 약가 산정기준 결정 및 관리요령 = 500