건강보험청구실무 : 요양급여비용(건강, 보호, 산재, 자동차)

목차 (Table of Contents)

• 목차
• 제1장 건강보험제도
• 제1절 건강보험 급여관리 = 12
• 1. 건강보험급여의 개념 = 12
• 2. 건강보험급여의 종류 = 12
• 3. 급여비용 = 16
• 4. 급여의 제한 및 정지 = 17
• 제2절 진료보수지불 방식 = 19
• 1. 진료행위별수가제 = 19
• 2. 포괄수가제 = 20
• 3. 인두제 = 20
• 4. 봉급제 = 21
• 제3절 진료수가의 종류 = 22
• 1. 일반관행수가 = 22
• 2. 의료보험수가 = 22
• 제4절 진료비 분담 유형 = 23
• 1. 정률부담제 = 23
• 2. 정액부담제 = 23
• 3. 정액·정률부담제 = 23
• 4. 한도초과부담액 = 23
• 5. 비용공제제 = 23
• 6. 급여제한제 = 24
• 제2장 건강보험 요양급여 기준
• 제1절 국민건강보험요양급여기준 = 26
• 제2절 요양급여의 적용기준 및 방법 = 33
• 제3절 비급여대상 = 36
• 제3장 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치 점수
• 제1절 일반원칙 = 62
• 1. 일반기준 = 62
• 2. 요양기관 종별 가산율 = 63
• 3. 차등수가 = 64
• 4. 예외규정 = 65
• 제2절 항목별 산정지침 = 66
• 1. 기본진료료 = 66
• 2. 검사료 = 70
• 3. 영상진단 및 방사선 치료료 = 72
• 4. 투약 및 처방·조제료 = 74
• 5. 주사료 = 74
• 6. 마취료 = 75
• 7. 이학요법료 = 76
• 8. 정신요법료 = 77
• 9. 처치 및 수술료 등 = 78
• 10. 치과 처치·수술료 = 81
• 11. 조산료 = 82
• 12. 보건기관 진료수가 = 83
• 13. 한방검사료 = 84
• 14. 한방시술 및 처치료 = 84
• 15. 약국약제비 = 85
• 제4장 건강보험 요양급여비용 청구방법
• 제1절 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령 = 88
• 제2절 요양급여비용 청구방법 = 89
• 1. 청구 및 자료 제출 매체의 선택 = 89
• 2. 심사청구서 등의 제출 = 89
• 3. 자료의 전송 등 = 90
• 4. 청구 및 자료 제출 시기 = 90
• 5. 검체검사위탁 요양급여비용 청구 = 90
• 6. 가정간호 요양급여비용 청구 = 91
• 7. 심사청구서와 명세서 구분 = 91
• 8. 통합청구 = 92
• 9. 심사청구서와 명세서 보관 = 92
• 10. 접수 = 92
• 제3절 심사청구서 및 명세서 서식 = 93
• 1. 전자문서 = 93
• 2. 전산매체 서식 등 = 94
• 3. 서면서식 = 94
• 제4절 심사청구서 및 명세서 작성 요령 = 96
• 1. 단수계산 = 96
• 2. 한글전용 = 96
• 3. 사업장기호, 증번호 = 96
• 4. 수진자 성명, 주민등록번호 등 = 97
• 5. 상병명 및 상병 분류기호 = 97
• 6. 상해외인 = 97
• 7. 특정기호 = 98
• 8. 진료결과 = 98
• 9. 진료과목코드 = 98
• 10. 진료코드 = 98
• 11. 의약품 예외구분코드 = 98
• 12. 전자문서 작성요령 = 98
• 13. 전산매체 작성요령 = 99
• 14. 서면서식 작성요령 = 99
• 제5장 요양급여비용 서면서식 작성방법
• 제1절 요양급여비용 청구서 = 102
• 제2절 요양급여비용 명세서 = 102
• 1. 요양개시일 및 요양일수 = 102
• 2. 요양급여의 내용 및 처방내역 = 103
• 3. 조산원 = 105
• 4. 보건기관 = 105
• 5. 한의과의료기관 = 106
• 6. 약국 = 107
• 7. 의약분업예외지역의 약국 = 108
• 8. 소계, 가산율 및 금액, 급여총액 = 109
• 9. 위탁검사료 명세서 = 110
• 제6장 DRG 지불제도
• 제1절 DRG 지불제도 = 128
• 1. DRG 지불제도의 정의 = 128
• 2. DRG의 국내 도입 배경 = 128
• 3. DRG 지불제도의 장단점 = 129
• 4. DRG 지불제도 시범사업 = 130
• 제2절 DRG 지불제도 시범사업 실시 개요 = 135
• 1. 실시원칙 = 135
• 2. 시범사업 개요 = 135
• 3. 시범사업 운영 = 136
• 4. DRG지불제도 시범사업 세부지침 = 137
• (별첨1) DRG 지불제도 시범사업 요양급여기준 = 138
• (별첨2) DRG 지불제도 시범사업 진료수가기준 = 154
• 제3절 DRG 코딩방법 = 171
• 1. 질병군진단명 코딩방법 = 171
• 제7장 의료보호제도
• 제1절 의료보호제도의 개요 = 186
• 1. 의료보호제도 의의 = 186
• 2. 의료보호 급여기준 = 186
• 제2절 의료보호 요양급여비용 명세서 작성요령 = 188
• 1. 요양급여비용 명세서 작성방법 = 188
• 2. 행위별진료수가 적용 = 188
• 3. 정액수가 적용 = 194
• 제3절 의료보호 본인일부부담금 작성요령 = 199
• 1. 1, 2차진료 공통 = 199
• 2. 본인일부부담금 = 199
• 제4절 기타 = 201
• 제8장 산업재해보상보험제도
• 제1절 산업재해보상보험제도의 개요 = 204
• 제2절 산업재해보상보험 가입대상 = 204
• 제3절 산업재해보상보험 가입절차 = 204
• 제4절 산업재해보상보험 급여의 종류 = 205
• 1. 요양급여 = 205
• 2. 휴업급여 = 205
• 3. 장해급여 = 206
• 4. 간병급여 = 206
• 5. 상병보상연금 = 207
• 6. 유족급여 = 207
• 7. 장의비 = 207
• 제5절 산업재해보상보험 진료비 산정 및 청구안내 = 208
• 제6절 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 = 209
• 제9장 자동차보험진료제도
• 제1절 자동차보험의 개요 = 214
• 1. 자동차보험의 의의 = 214
• 2. 자동차보험의 종류 = 214
• 3. 자동차사고의 분류 = 216
• 4. 자동차사고의 법적 책임 = 217
• 5. 손해배상책임 = 221
• 제2절 자동차보험 진료수가에 관한 기준 = 222
• 1. 총칙 = 222
• 2. 진료기준 및 진료수가의 인정범위 = 223
• 3. 진료수가 산정방법 = 225
• 4. 진료수가 청구, 지급절차 및 방법 = 226
• 5. 보칙 = 228
• 6. 건강보험 기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 = 230
• 7. 건강보험기준에 규정되지 아니한 진료항목에 대한 진료료 = 231
• 제10장 요양급여비용 심사·지급 업무처리 기준
• 제1절 요양급여비용 심사 지급 업무처리 기준 = 236
• 1. 목적 = 236
• 2. 요양급여비용의 심사청구 및 접수 = 236
• 3. 요양급여비용심사 청구서 등의 반려 = 236
• 4. 요양급여비용의 심사 = 236
• 5. 심사관련 보완자료의 요청 = 237
• 6. 요양급여내역의 현지 확인 = 237
• 7. 요양급여내역의 진료사실 확인 = 238
• 8. 요양급여내역의 심사확인 통보 = 238
• 9. 요양급여내역의 지급 = 238
• 10. 전자문서교환방식등에 의한 통보 = 239
• 11. 심사결과에 대한 이의 신청 = 239
• 12. 세부운영 요령 = 240
• 제11장 외래 요양급여비용 명세서 작성의 실제(주요검사항목 해설)
• 제1절 순환기계의 질환 = 248
• 1. 심근경색증 = 248
• 2. 고혈압 = 253
• 3. 뇌경색 = 257
• 제2절 소화기계의 질환 = 262
• 4. 위염 = 262
• 5. 지방간 = 266
• 6. 치질 = 270
• 7. 만성 B형 간염 = 273
• 8. 급성위장염 = 278
• 제3절 호흡기계의 질환 = 282
• 9. 만성폐색성 폐질환 = 282
• 10. 상기도 감염 = 286
• 11. 급성기관지염 = 290
• 12. 폐렴 = 292
• 13. 폐결핵증 = 296
• 14. 급성편도염 = 301
• 15. 알레르기성 비염 = 305
• 제4절 신경계의 질환 = 309
• 16. 긴장성 두통 = 309
• 17. 치매 = 316
• 제5절 근골격계의 질환 = 321
• 18. 추간판탈출증 = 321
• 19. 통풍 = 326
• 20. 류마티스성 관절염 = 330
• 제6절 비뇨생식기계의 질환 = 336
• 21. 자궁경관염 = 336
• 22. 만성신부전증 = 341
• 23. 전립선염 = 347
• 24. 사구체신염 = 351
• 25. 방광염 = 354
• 26. 매독 = 359
• 제7절 신생물 = 364
• 27. 지방종 = 364
• 28. 직장암 = 368
• 제8절 내분비 질환 = 371
• 29. 갑상선기능 항진증 = 371
• 제9절 피부 및 피하조직의 질환 = 376
• 30. 두드러기 = 376
• 제10절 임신·출산 및 산욕 = 380
• 31. 유선염 = 380
• 주요검사항목해설 = 384
• 제12장 입원 요양급여비용 명세서 작성의 실제
• 제1절 행위별수가제 = 402
• 1. 울혈성 심부전(의료보호) = 402
• 2. 상부 위장관 출혈 = 411
• 3. 진행된 위암 = 418
• 4. 급성충수염 = 426
• 5. 담석증 및 담낭염 = 435
• 6. 쇄골골절 = 446
• 7. 외상성 두개내 출혈(자동차보험) = 461
• 8. 자발성 기흉 = 476
• 9. 손가락끝 절단(산업재해보상보험) = 486
• 10. 급성림프구 백혈병 = 507
• 11. 중이의 삼출 = 515
• 제2절 DRG 요양급여비 청구사례 = 523
• 1. 주진단에 의한 충수절제술(중증도 0) = 523
• 2. 서혜부탈장수술(중증도 0) = 523
• 3. 항문과 항문주위수술(중증도 1) = 523
• 4. 합병증미동반질식분만(중증도 0) = 524
• 5. 제왕절개분만(중증도 1) = 524
• 6. 자궁·자궁부속기 수술(중증도 1) = 524
• 7. 수정체 양안 수술(중증도 2) = 525
• 8. 편도와 아데노이드수술(중증도 1) = 525
• 《부록》
• 1. 외래진료비 상병별 청구정보 = 527
• 2. 입원진료비 상병별 청구정보 = 547
• 3. 검체검사 위탁에관한 기준 = 565
• 4. 협약가 폐지에 따른 요양급여비용 산정방법 = 570
• 5. 재활 및 물리치료의 진료비 산정 등에 관한 기준 = 573
• 6. 조혈모세포 이식의 보험급여 범위에 관한 기준 = 575
• 7. 본인 일부부담금 산정 특례에 관한 기준 = 578
• 《별표》
• 1. 병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국 소재지역권별 요양급여비용 청구서 = 579
• 2. 종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분 = 579
• 3. 요양기관 종별 요양급여비용 청구 체계 = 580
• 4. 전자문서서식 번호 = 581
• 5. 진료과목별 코드 = 582
• 6. 특정기호 코드 = 584
• 7. 의약분업 예외 구분코드 = 585
• 8. 치식구분 기재 요령 = 586
• 9. 외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우 요양급여 총액에 관한 조건 및 본인부담액 = 588