수기의무기록과 전자의무기록의 기재 충실도 비교 : 초진외래기록을 중심으로 = Comparison of documentation completeness between the paper-based medical record and the electronic medical record : based on the first visit outpatient record

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

An electronic medical record has been introduced starting from existing large hospitals and newly established hospitals and its use is now gradually increased in our country. When introducing the electronic medical record, though the realization of user friendly system is considered to be important, the most important concern should be to ensure its completeness documented by the system. Thus, in case the electronic medical record applied in an outpatient medical practice, I compared its completeness with that of paper-based medical record by investigating whether each item is documented or not and also investigated factors affecting completeness of medical records as well. I investigated a total of 760 cases (paper 380, electronic 380) selecting from the highest and the second highest rate of diseases from the areas of internal medicine, the areas of surgery, and pediatrics on the paper-based medical record of 1998 and the electronic medical record of 2005. Results were conclude as follows by measuring the completeness scores of 9 factors such as chief complaints, present illness, review of systems, past history, physical examination, vital signs, impression, demographics information of patients, and signature of doctor.$$a$$aFirst, the completeness score for the 9 items was higher in the electronic medical record than that of the paper-based medical record, while the completeness score for the 7 items excluding patient''s demographics information and signature of doctor was higher in the paper-based medical record.$$a$$aSecond, in completeness according to departments, the areas of internal medicine and the areas of surgery showed higher completeness in the paper-based medical record, and pediatrics showed higher completeness in the electronic medical record.$$a$$aThird, in completeness according to documented items, completeness in chief complaints was the highest in both paper-based medical record and electronic medical record, but there were significant differences in items such as review of system, past history, patient''s demographics information, and signature of doctor.$$a$$aFourth, there were significant differences in completeness according to documented items among the areas of internal medicine, the areas of surgery, and pediatrics.$$a$$aFifth, multiple regression analysis was done to analyze factors affecting documentation completeness in the medical records. The factors significantly affecting on each completeness in the paper-based medical record and electronic medical record were departments and the number of outpatients by session. Completeness was getting low with the increasing the number of outpatient by session and specialist doctor’s age was not significant.$$a$$aWhen considering the results of the study, although completeness in the electronic medical record was not shown to be remarkably higher than the paper-based medical record. But, there were significant differences in the items that can get support from a computerized system such as patient''s demographics information and signature of doctor. It is considered that by contriving the easier way of input to the electronic medical record to reduce doctor''s efforts, the higher completeness in electronic medical record could be achieved.$$a$$a

국문 초록 (Abstract)

국내에서는 기존 대형 병원과 신설 병원을 중심으로 전자의무기록 도입이 점차 확산되고 있는 추세이며, 전자의무기록 도입 시 사용자 만족을 위한 기능 구현도 중요하지만 전자의무기록으로 작성되는 의무기록의 충실도를 확보하는 것이 가장 큰 관건이다. 이에 외래 진료에 전자의무기록 적용 시 외래의무기록의 항목별 기재여부를 통한 수기의무기록과의 기재 충실도를 비교하고, 의무기록의 기재 충실도에 영향을 미치는 요인을 알아보고자 하였다. 전자의무기록을 도입한 한 대학병원의 초진 외래의무기록 중 1998년 수기의무기록과 2005년 전자의무기록을 대상으로 내과계, 외과계, 소아과 선택진료의의 1순위 또는 2순위 질환(증상)을 선정하여 수기의무기록과 전자의무기록 각 380건씩 총 760건의 의무기록을 조사하였다. 주호소, 현병력, 문진소견, 과거력, 신체검진, 신체계측, 추정진단, 환자기본정보, 작성자 서명의 총 9항목 충실도 점수를 측정하여 다음과 같은 결과를 얻었다.$$a$$a첫째, 수기의무기록과 전자의무기록 충실도는 환자기본정보와 작성자 서명 항목을 포함한 9항목과 이를 제외한 7항목으로 나누어 비교하였다. 9항목 충실도는 수기의무기록에 비해 전자의무기록이 높았으나, 7항목 충실도는 수기의무기록이 높았다.$$a$$a둘째, 진료과별 기재 충실도에서는 내과계, 외과계는 수기의무기록이 높았고, 소아과는 전자의무기록이 높았다. 수기의무기록과 전자의무기록 모두 외과계에 비해 내과계의 충실도가 높았다.$$a$$a셋째, 항목별 기재 충실도는 주호소가 수기의무기록과 전자의무기록에서 충실도가 가장 높은 항목이었으며, 충실도에 유의한 차이를 보인 항목은 문진소견, 과거력, 환자기본정보, 작성자 서명이었다.$$a$$a넷째, 내과계, 외과계 및 소아과간 기재 충실도는 항목별로 유의한 차이가 있었다. 같은 질환(증상)을 진료한 동일 진료과 내 의사간 기재 충실도는 순환기내과, 호흡기내과, 외과, 흉부외과, 정형외과, 소아과가 수기의무기록에서 유의한 차이를 보였으며, 순환기내과, 내분비내과, 외과, 흉부외과, 정형외과는 전자의무기록에서 유의한 차이를 보였다.$$a$$a다섯째, 의무기록의 기재 충실도에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 다중회귀분석 하였다. 수기의무기록과 전자의무기록 각각의 충실도에 영향을 주는 변수는 진료과와 세션별 외래환자수이었으며, 세션별 외래환자수가 많을수록 충실도가 낮았고, 선택진료의 연령은 통계학적으로 유의하지 않았다.$$a$$a본 연구결과 전자의무기록이 수기의무기록에 비하여 현저히 높은 충실도를 보이지는 못하였지만 환자기본정보, 작성자 서명 등 전산시스템의 지원을 받을 수 있는 항목에서는 현저한 차이를 보이고 있었다. 그러므로 작성자의 기록하는 노력을 줄여주고, 입력을 용이하게 전자의무기록 입력 방식을 고안함으로써 전자의무기록 충실도를 높일 수 있을 것으로 예상된다.$$a$$a