임의비급여 부당이득반환청구소송에서의 채권자대위법리 적용에 관한 고찰 - 맘모톰 절제술 관련 판례의 검토를 중심으로 - = A Study on the Application of Obligee`s Right of Subrogation for Unjust Enrichment Claims of Discretionary Grant

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Discretionary grant refers to cases whereby a health facility renders discretionary, non-benefit medical care and receives the medical fee from the patient, notwithstanding that the care is not covered as prescribed by the National Health Insurance Act and without abiding by the standards and procedures outlined by the relevant laws of medical payment. While actual damage medical insurance does not cover discretionary grants in accordance with the terms and conditions, there are rampant instances in which the health facilities bill the entire discretionary grant to the patient, who then files claim for the bill and receives it from the insurance provider. Such discretionary grant care is directly linked to the deterioration of the loss rate of the actual damage medical insurance and may ultimately result in hiked premium, effecting even the newly subscribing members.
After the insurance providers became aware of this problem surrounding the discretionary grant, they filed a lawsuit against the health facilities, claiming the return of unfair profits. The suit for discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer is ordinarily filed by the insurance provider against the insured, with the discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer of the insured as the preserved right of the creditor; the insured becomes subrogated to the right of action against the health facility’s discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer.
In the suit for discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer lawsuit, the health facility claims that the insurance provider's exercising of subrogation rights is illegitimate, as it lacks the requirement for the necessity of preservation: there is no proof of the insured’s (the debtor) insolvency and it may be an unfair interference to the insured’s freedom to manage assets. Moreover, the health facility also claims exceptional legality of the discretionary grant, condictio indebiti with ill will, violation of the duty to specify and explain the exemption of discretionary grant under the terms and conditions, and unfair terms as grounds for defense. Further, in the event that the insurance provider appropriates the discretionary grant medical fee compensation for unfair profits gained by the infringer from the insured and files the claim themselves to the healthfacility, the question of whether the transfer of claim falls under litigation trust is also the focal point of the lawsuit. Also, illegal acts committed by health facilities that have performed procedures under discretionary grant could be a vital focus in the lawsuit.
One of the most highly publicized discretionary grant lawsuit involves the mammotome biopsy, a currently ongoing litigation. The mammotome biospsy is a surgical procedure that uses mammotome, equipment that collects and examines the biopsy by using a vacuum device and a needle attached with a spinning incisor to cut a portion of the breast, to remove a breast tumor. Before the mammotome biopsy was recognized as new medical technology on July 26, 2019, it did not pass the new medical technology assessment on two occasions due to reasons such as safety and usefulness, and for this reason, was categorized as a discretionary grant procedure; thus, insurance providers filed a discretionary grant compensation for unfair profits gained by the infringer lawsuit against the health facilities that received non-covered medical service fees for mammotome biopsies that were conducted before July 2019. Some lower courts dismissed the cases, accepting the health facilities’ claims and citing illegitimacy of the insurance provider’s exercising of subrogation rights, but the recent ruling by the Suwon District Court on November 3, 2011, Case 2019 Ga-Dan 559565, garnered much attention when it stated that discretionary grant claims filed by the health facilities for procedures t...

국문 초록 (Abstract)

임의비급여란 국민건강보험법에서 정하는 법정비급여 진료행위가 아님에도 의료기관이 요양급여기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니한 채 환자로부터 그 진료비용 등을 임의로 지급받는 경우를 의미한다. 그런데 실손의료보험에서 임의비급여는 보상대상이 아님에도 불구하고 의료기관이 임의비급여 진료비 전액을 환자에게 부담시킨 후 환자가 다시 보험자에 실손보험금을 청구하여 지급받는 행위가 빈번하게 발생하고 있다. 이러한 임의비급여 진료행위에 대한 보험금지급은 실손의료보험의 손해율 악화와 직결되며, 궁극적으로는 보험료 인상에 따른 선량한 보험가입자들의 피해로 이어지게 된다.
보험자는 이와 같은 임의비급여 진료행위의 문제점을 인지한 후 의료기관을 상대로 부당이득반환을 청구하는 소송을 제기하기에 이르렀고 대표적인 임의비급여 의료행위로 맘모톰 절제술을 들 수 있다. 맘모톰 절제술이란 진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방의 일부분을 절제하여 조직을 채취해 검사하는 장비인 ‘맘모톰’(Mammotome)을 사용하여 유방 내 종양을 제거하는 시술이다. 맘모톰 절제술은 2019. 10. 24. 신의료기술로 인정받기 전까지 안전성·유효성이 부족하다는 이유로 2차례에 걸쳐 신의료기술 평가를 통과하지 못한 임의비급여 시술에 해당한다. 이에 보험자는 2019. 10. 이전 맘모톰 절제술을 실시하여 비급여 진료비를 수령한 의료기관을 상대로 피보험자들을 대위하여 임의비급여 부당이득반환청구 소송을 제기하고 있는데 현재 이 소송은 보험자가 환자인 피보험자에게 행사할 수 있는 임의비급여 보험금 부당이득반환청구권을 피보전채권으로 하여, 해당 피보험자가 의료기관에 대하여 보유하는 임의비급여 진료비 부당이득반환청구권을 대위 행사하는 방식으로 이루어지고 있다.
이 소송에서 의료기관은 채무자인 피보험자의 무자력이 증명되지 않으며, 대위권 행사가 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있어 보전의 필요성이 인정되지 않으므로 보험자가 채권자대위권을 행사하는 것은 적법하지 않다고 주장한다. 이 이외에도 임의비급여의 예외적 적법성, 악의의 비채변제, 약관상 임의비급여 면책에 대한 명시·설명의무 위반, 불공정약관 등을 항변사유로 주장한다. 또한 보험자가 피보험자로부터 임의비급여 진료비 부당이득반환청구권을 양수하여 이를 직접 의료기관에 행사하는 경우에는 그 채권양도가 소송신탁에 해당한다고 주장한다. 나아가 보험자가 직접 임의비급여 진료행위를 한 의료기관에 대하여 불법행위에 기한 손해배상청구를 할 수 있는지도 소송상 쟁점으로 제기되고 있다.
이와 관련하여 일련의 하급심 판결에서는 의료기관의 주장을 수용하여 보험자의 채권자대위권 행사가 부적법하다는 이유로 각하판결을 내리기도 하였으나, 최근 선고된 수원지방법원 2020. 11. 3. 선고 2019가단559565 판결에서는 맘모톰 절제술은 임의비급여 대상에 해당하여 피보험자의 의료기관에 대한 부당이득반환청구권이 성립하고, 보험자가 피보험자의 그 부당이득반환청구권을 대위 행사하는 경우 무자력 요건을 완화해야 한다고 판시하면서 보험자의 청구를 인용하여 주목받고 있다. 특히, 해당 판결은 의료기관의 추가 항변사유인 약관의 명시·설명의무 위반, 비채변제 주장을 배척함으로써 임의비급여의 법리적 ...

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