건강보험청구실제

목차 (Table of Contents)

• 목차
• 제1장 우리나라의 건강보험 제도 = 1
• 제1절 건강보험 제도 = 1
• 제2절 건강보험의 자격 관리 = 4
• 제3절 보험료의 관리 = 9
• 제2장 건강보험 급여 관리 = 15
• 제3장 건강보험과 진료수가제도 = 19
• 제1절 진료보수 지불방식 = 20
• 제2절 진료비 부담유형 = 22
• 제4장 건강보험요양급여기준 = 24
• 제1절 국민건강보험 요양급여 기준 = 24
• 제2절 요양급여의 적용기준 및 방법 = 35
• 제3절 비급여 대상 = 39
• 제5장 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 = 42
• 제1편 행위 및 그 상대가치점수 = 42
• 제1부 행위급여 일반원칙 = 42
• 제2부 행위급여 목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침 = 46
• 제2편 질병군 및 그 상대가치점수 = 79
• 제1부 질병군 급여 일반원칙 = 79
• 제2부 질병군급여목록ㆍ상대가치점수표 및 적용지침 = 81
• 제6장 건강보험 본인일부부담금 = 89
• 제7장 건강보험 요양급여비용 청구방법 = 107
• 제1편 행위 요양급여비용 = 107
• 제1장 총칙 = 107
• 제2장 요양급여비용 청구방법 = 108
• 제3장 심사청구서 및 명세서서식 = 113
• 제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령 = 116
• 제2편 질병군 요양급여비용 = 119
• 제1장 총칙 = 119
• 제2장 질병군 요양급여비용 청구방법 = 120
• 제3장 심사청구서 및 명세서서식 = 121
• 제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령 = 122
• 제3편 건강보험 요양급여비용 청구방법 별첨, 별표, 붙임 등 = 124
• 제1절 전자문서 작성 요령(별첨 1) = 124
• 1. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 = 124
• 제2절 전산매체 작성요령(별첨 2) = 135
• 1. 일반사항 = 135
• 2. 전산매체의 구성 = 136
• 제3절 서면서식 작성요령(별첨 3) = 138
• 1. 요양급여비용 심사청구서 = 138
• 2. 요양급여비용명세서 = 139
• 제4절 건강보험 요양급여비용 청구방법 별표 = 150
• 1. 소재지역권별 요양급여비용청구처(별표 1) = 150
• 2. 종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분(별표 2) = 150
• 3. 요양기관종별 요양급여비용 청구체계(별표 3) = 151
• 4. 진료과목별 코드(별표 5) = 152
• 5. 특정기호코드(별표 6) = 154
• 6. 의약분업 예외 구분코드(별표 7) = 161
• 제5절 건강보험 요양급여비용 청구방법 붙임 = 162
• 1. 진료코드의약분업 예외 구분코드(붙임 3) = 162
• 2. 치식구분 기재 요령(붙임 4) = 176
• 3. 약국 직접 조제ㆍ투약시 증상분류기호(붙임 5) = 177
• 4. 코드세부내역(붙임 8) = 178
• 제4편 건강보험요양급여비용심사청구서ㆍ명세서세부작성요령 = 187
• 제1절 요양급여비용심사청구서 및 명세서 구분방법 = 187
• 제2절 요양급여비용 심사청구서 작성요령 = 190
• 제3절 요양급여비용명세서 작성요령 = 196
• 1. 일반사항 = 196
• 2. 진료내역별 사항 = 224
• 3. 첨부자료 = 277
• 4. 보완청구 및 추가청구 요령 = 278
• 5. 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분 작성요령 = 279
• 6. 희귀난치성질환자 의료비지원제도에 따른 명세서 작성요령 = 286
• 7. 차상위 의료급여 수급자의 건강보험 전환에 따른 명세서 작성요령 = 290
• 8. 촉탁의(협약의료기관 의사)진료 명세서 작성요령 = 294
• 제4절 요양병원 요양급여비용 작성요령 = 296
• 1. 심사청구서 및 명세서 등 구분방법 = 296
• 2. 명세서 일반내역 = 297
• 3. 명세서 진료내역 = 298
• 4. 특정내역 구분코드 작성요령 = 300
• 5. 환자평가표 제출 = 302
• 6. 기타 = 303
• 제5절 처방전 작성 예시 = 304
• 1. 처방전 작성방법 = 304
• 2. 처방전 작성예시 = 307
• 제6절 100분의100본인부담 작성요령 = 309
• 1. 작성 원칙 = 309
• 2. 100분의100본인부담 약제 = 310
• 3. B형간염치료제(투약기간 3년 초과) = 316
• 4. 100분의100본인부담 치료재료 및 진료행위 = 317
• 제7절 특정 내역 구분코드 작성요령 = 318
• 1. 명일련 단위 작성 특정내역 항목 = 318
• 2. 줄번호(확장번호)단위로 작성하는 특정내역 항목 = 331
• 3. 처방내역단위로 작성하는 특정내역 항목 = 336
• 제5편 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준 = 337
• 제1절 심사ㆍ지급업무 처리 기준 = 337
• 제2절 심사 내역 사유 코드 = 341
• 제8장 질병군별(DRG) 포괄수가제도 = 359
• 제1절 질병군별(DRG) 포괄수가제도 개요 = 359
• 1. 정의 = 359
• 2. DRG의 적용분야 = 359
• 3. DRG 지불제도 = 360
• 4. DRG 지불제도의 장ㆍ단점 = 361
• 5. 주요국가의 DRG 지불제도 도입현황 = 361
• 6. 우리나라 DRG 지불제도 도입경과 = 362
• 제2절 질병군 요양급여비용 작성요령 = 364
• 제1장 청구시 유의사항 = 364
• 제2장 세부작성 요령 = 365
• 제9장 의료급여 제도 = 384
• 제1절 의료급여제도의 개요 = 384
• 1. 의료급여의 개요 = 384
• 2. 수급권자 선정 및 적용기간 = 385
• 3. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률 = 386
• 4. 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위 = 386
• 제2절 의료급여비용 청구방법 및 명세서 작성요령 = 390
• Ⅰ. 의료급여비용 청구방법 = 390
• Ⅱ. 의료급여비용 청구서 작성요령 = 393
• Ⅲ. 의료급여비용 명세서 작성요령 = 394
• Ⅳ. 의료급여 본인일부부담금 작성요령 = 412
• Ⅴ. 기타 = 418
• Ⅵ. 장애인 보장구 의료급여의 범위ㆍ기준 및 비용부담방법 = 418
• 제10장 자동차보험 = 425
• 제1절 자동차보험의 개요 = 425
• 제2절 자동차보험 진료수가에 관한 기준 = 427
• 제11장 산업재해보상보험제도 = 440
• 제1절 산업재해보상보험의 개요 = 440
• 제2절 산재보험 가입대상 = 444
• 제3절 산재보험 급여의 종류 = 445
• 제4절 산재보험 진료비 산정 및 청구 = 461
• 제5절 산업재해보상보험요양급여산정기준 = 462
• 제12장 건강보험청구 실무사례 = 467
• 제1절 건강보험청구 프로그램운영 = 467
• 1. 환자의 접수 = 467
• 2. 진료실 운영 = 472
• 3. 진료비수납 = 481
• 4. 건강보험진료비 청구 = 482
• 제2절 건강보험청구 실무사례 = 486
• 제1장 외래 요양급여비용의 심사청구 실습 = 487
• 1. 의원급 = 487
• 2. 병원급 = 505
• 3. 종합병원 = 584
• 제2장 입원 요양급여비용의 심사청구 실습 = 599
• 1. 종합병원급 = 599
• 부록
• Ⅰ. 검체검사 위탁에 관한 기준 = 622
• Ⅱ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 = 625
• Ⅲ. 응급의료수가기준 = 636
• Ⅳ. 주요의학 용어 및 약어 = 643