원발암 기준조항에 대한 해석과 암보험약관의 문제점 및 개선방안 = Issues and Improvement Strategies for Cancer Insurance Terms and Conditions Regarding Minor Cancer

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

In April 2010, when amending the terms of cancer insurance, a provision was inserted to classify thyroid malignant neoplasms (C73) and malignant neoplasms of other skin sites (C44) as minor cancers, along with a provision on the criteria for primary cancer development, thereby differentiating certain types of cancer previously classified as general cancers into minor cancers.
Minor cancers are a separate classification of cancers among those that were previously classified as general cancers, based on factors such as the nature of the cancer, treatment methods, or advancements in medicine, which result in a better prognosis or simpler treatment. While the classification of minor cancers can be reasonably justified, its inclusion in the insurance terms alongside the primary site provision has resulted in unforeseen irrationality. In other words, even in cases where minor cancers lead to conditions such as infiltration or metastasis (the spread of cancer cells to adjacent or distant organs) that greatly worsen prognosis or lead to death, they are still classified as primary cancers, namely, minor cancers. This ultimately diminishes the meaning of the classification of minor cancers while also triggering numerous insurance disputes.
In this study, while introducing the position of the Financial Supervisory Service (FSS) and relevant court precedents regarding the interpretation of the provision, an analysis of the problematic aspects of the provision from a legal perspective led to the following conclusions: First, when determining the validity of the primary site provision in cancer insurance in accordance with the Commercial Code and Civil Code, there is a possibility of invalidity. It was observed that although the FSS pointed out the issues through regulatory guidelines, no measures were taken to revise or improve the terms and conditions.
Second, both the regulatory guidelines of the FSS and court precedents made an error in their judgment by applying the obligation to provide and explain the terms and conditions regarding the content in question, rather than addressing the problems with the provision itself. This led to the conclusion that even if there were errors in the terms and conditions, they could be considered part of the contractual agreement if explained.
Third, after reviewing the validity of the provision based on the contents of the 8th revised edition of the Korean Standard Classification of Diseases and Related Health Problems (KCD) Volume 2 guidelines, it was found that despite the fact that the terms and conditions of the cancer insurance policy cited the guidelines and equated them with "following," resulting in unilateral disadvantages for the policyholders, there were multiple court precedents that recognized the validity of this.
Fourth, through an analysis of the process of changing the terms and conditions, it was found that certain clauses of the cancer insurance policy were being changed to the disadvantage of the policyholders, and a significant number of violations of the obligation to provide explanations for the modified terms and conditions were identified.
In conclusion, if the primary site provision is deemed valid, the minor cancer provision will lose its intended purpose. This would contradict the principles of interpreting terms and conditions under the regulations for governing terms and conditions and Chapter four of the Commercial Code, specifically the provisions in the Insurance Chapter that aim to protect relatively weaker parties in contracts. Therefore, it is necessary to revise the relevant provision.

국문 초록 (Abstract)

2010년 4월 암보험 약관 변경시 갑상선의 악성신생물(C73)과 기타 피부의 악성 신생물(C44)을 소액암으로 분류하는 약관상 조항과 함께 원발암 기준 조항을 삽입하여 기존 일반암으로 분류되던 암의 일부를 소액암으로 차등 분류하였다.
소액암은 일반암으로 분류되던 암 중 암의 성격 및 치료 방법 또는 의학의 발달 등으로 인하여 그 예후가 좋거나 치료가 간단한 암을 별도로 분류한 것이다. 이런 소액암의 분류는 상당히 합리적일 수 있으나, 원발부위 기준조항과 함께 약관에 삽입 되면서 예상치 못한 불합리를 유발하게 되었다. 즉, 소액암에서 기인한 침윤, 전이(인접 장기 또는 타 장기로의 암세포가 전이되는 것) 등의 상태가 되어 소액암이지만 그 예후가 극히 악화되거나 사망에 이르게 되는 경우에도 원발암인 소액암으로 분류되어지는 결과가 된 것이다. 이는 결국 소액암이라는 분류 자체의 의미를 퇴색시키는 한편, 다수의 보험금 분쟁을 유발하게 되었다.
이에 본 연구에서는 해당 조항의 해석에 대한 금융감독원의 입장 및 법원의 판례를 소개하는 한편, 해당 조항의 해석상 문제를 법적인 차원에서 분석한 결과 다음과 같은 결론에 도달할 수 있었다.
첫째, 암보험의 원발암 기준조항은 상법과 민법 등 해당 법률상 그 유효성 여부에 대해서 판단할 때, 무효의 가능성이 있으며, 금융감독원은 조정례를 통해 문제점을 지적하면서도 약관의 개정이나 개선에 대해 아무런 조치를 취하지 않았다는 점을 확인할 수 있었다.
둘째, 금융감독원 조정례나 법원의 판례에서는 해당 조항의 문제점보다는 해당 내용에 대한 약관의 교부·설명의무를 적용함으로써 약관의 내용에 오류가 있어도 설명하면 계약의 내용이 될 수 있다는 결론에 이르게 되는 판단의 오류를 범했다.
셋째, 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 제2권 지침서의 내용을 중심으로 해당 조항의 타당성 여부에 대해서 검토한 결과, 해당 암보험약관의 내용은 지침서를 인용함과 동시에 ‘따른다’라는 내용을 보험금 지급과 동일시하여 보험계약자측에 일방적으로 불이익하게 변경되었음에도 불구하고 그 타당성을 인정하는 판례가 다수 존재하였다.
넷째, 약관의 변경 과정을 통하여 암보험의 일부조항이 계약자측에 일방적으로 불리하게 변경되고 있는 사실 및 법률적 논쟁이 발생할 수 있음을 알 수 있었다.
결론적으로 원발부위 기준조항이 유효할 경우 소액암은 그 취지를 상실하게 되며, 약관 규제법상의 해석원칙과 상법 제4편 보험편에서 상대적으로 약자인 계약자를 보호하기 위한 각종 제도 및 취지를 정면으로 부정하는 결과를 가져올 것이므로 해당 조항의 개정이 이루어져야 한다.

참고문헌 (Reference)

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12 "서울중앙지방법원 2020. 06. 01. 판결 2017가단5236292"

13 "서울중앙지방법원 2020. 01. 15. 판결 2019가단512683"

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15 "서울고등법원 2022. 07. 21. 판결 2021나2047166"

16 "상법(법률 제17764호), 보험사기 방지 특별법(법률 제14123호)"

17 "부산지방법원 2022.01.18. 판결 2021가단335410"

18 "보험업법(법률 제18435호), 보험업법 시행령(대통령령 제32599호)"

19 "보험업법 시행규칙(총리령 제1725호)"

20 "보험업 감독규정(금융위원회고시 제2023-10호)"

21 보건복지부, "보도자료, 암유병자 200만시대, 진단 후 5년 초과 생존자는 꾸준히 증가"

22 "민법(법률 제17905호), 약관의 규제에 관한 법률(법률 제17799호)"

23 "대한내분비외과학회지 제4권 제1호"

24 "금융감독원 공시 표준약관(생명보험 표준약관, 질병·상해보험 표준약관)"

25 "국민대 법학과 한창희 보완이 필요한 보험상품 인가절차"

26 김선정, "고지의무 이행자에 대한 계약전발병부담보" 한국상사판례학회 27 (27): 153-184, 2014

27 "[금융감독원 분쟁조정사례]조정 제2019-17호, 조정 제2019-5호, 조정 제2017-19호, 조정 제2012-14호 外"