제3보험에서의 손해사정 의무화 규정에 대한 재검토 = Re-evaluating the Mandatory Loss Adjustment Requirement in Third-Sector Insurance

국문 초록 (Abstract)

보험계약 체결 후 보험사고가 발생하면 보험자는 약정에 따라 보험금을 지급하여야 한다. 보험금은 통상 손해액의 조사․평가 및 보험금 산정 절차를 통해 확정된다. 보험계약의 당사자인 보험계약자 또는 피보험자(보험소비자)는 보험금이 공정하고 합리적으로 산정되기를 기대하는 반면, 보험자는 지급보험금의 적정성을 관리할 필요가 있다. 이러한 긴장관계 속에서 손해사정제도는 (i) 보험사고로 인한 손해액 및 보험금 산정의 공정성․전문성을 확보하고, (ii) 정보비대칭을 완화하여 소비자 권익을 보호하며, (iii) 분쟁을 예방․감축하는 장치로서 보험업의 핵심 요소 중 하나로 기능해 왔다. 우리나라에서는 1977년 보험업법 개정을 통해 손해사정제도가 도입되었고, 2011년 이후 제3보험상품(상해․질병․간병보험)에까지 손해사정사 고용․선임(위탁) 의무가 확대되었다. 그러나 제3보험의 급부 구조와 실무 운영을 전제로 할 때, 제3보험 전반에 손해사정 의무를 일률적으로 부과하는 현행 규율이 손해사정의 본질에 부합하는지, 그리고 그 비용과 규제 효과가 정당화되는지에 대한 근본적 재검토가 필요하다.
본고는 이러한 문제의식 아래, 먼저 손해 및 손해사정의 개념을 보험업법 제185조와 제188조를 통해 정리하며 손해사정의 본질을 검토하였다. 특히 보험업법 제185조가 손해사정을 “보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정”으로 정의하고 있다는 점에 주목하여, 손해사정제도가 원칙적으로 ‘손해액․보험금의 사정’이 실질적으로 요구되는 영역에서만 요구된다는 결론을 도출하였다. 나아가 보험업법 제188조가 열거하는 업무(손해발생 사실 확인, 약관․법규 적용 적정성 판단, 손해액․보험금 사정, 관련 서류 작성․제출 대행, 보험회사에 대한 의견 진술)는 보험금 지급 심사 과정에서 현실적으로 함께 수행될 수 있으나, 그 전부가 손해사정사만의 고유․전속 업무라고 단정하기는 어렵다고 보았다. 즉 제188조 상의 열거는 실무상 ‘광의의 손해사정’ 관행을 반영한 성격을 가지는 반면, 자격제도의 핵심 근거가 되는 손해사정의 정의(제185조)는 본질적으로 ‘손해액․보험금 사정’이라는 기술적․사실적 평가행위를 가리킨다는 점에서, 손해사정사 고용․선임(위탁) 의무는 원칙적으로 그 본질적 업무가 필요한 경우에 한정하여 해석되어야 할 것이다.
다음으로 제3보험상품의 보험금 지급 구조를 정액지급형과 부정액지급형으로 구분하여, 각 영역에서 ‘손해액ㆍ보험금 사정’이 독립된 절차로 성립 가능한지(또는 실질적으로 작동하는지)를 검토하였다. 정액지급형 제3보험에서는 보험사고 발생 여부와 장해등급 등 요건사실 확인이 중심이 되며, 손해액의 크기를 평가하여 보험금을 산정하는 전통적 의미의 손해사정이 개입할 여지가 제한적이다. 부정액지급형 제3보험(대표적으로 실손의료보험)에서도 지급보험금은 표준화된 담보 구조와 산식에 따라 영수증ㆍ진료비 세부내역 등 증빙을 전제로 산정되는 경향이 강하고, 의료행위의 적정성 판단이나 의학적 인과관계ㆍ장해 판단은 본질적으로 의료인의 전문 영역에 속한다. 결과적으로 제3보험에서는 손해사정사의 참여가 ‘손해액 평가ㆍ사정’이라기보다 ‘지급심사ㆍ서류검토ㆍ사고조사’ 등 일반적 업무로 대체되는 경향이 있고, 이는 손해사정 의무화가 제3보험에서 기대하는 규범 목적(공정성ㆍ전문성 강화)을 ...