요양급여기준위반의 진료행위와 불법행위의 성립: 특히, 원외처방의 불법행위성립을 중심으로 = A Violation of Standards of Medical Care Benefits on Medical Treatment and Constitution of Illegal Act: In particular, Constitution of Outpatient Prescription as an Illegal Act

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Since the separation of pharmacy and clinic. up to May 2007, had been inspected, if a medical off-prescription, that a doctor belonged a medical institution have issued to his patient, is wrote out to exceed the range of authorized criterion, by the Health Insurance Review Agency to prevent hospitals from using unnecessary medicine.
And as a violation of the authorized criterion, exceeds the portion of the medical care expenses are restituted as a unfair profits.
But the Supreme Court ruled that were invalid, as follow reasons;An obligator by unfair profits on article 52, Clause 1 of the National Health Insurance Law must be ‘a person or institution who get expenses by fraudulent means’. however, the medical institutions(a pharmacy, etc) not have any profits, but also by oneself use any fraudulent means.
After the decision of the Supreme Court, the National Health Insurance Corporation deduct from the next medical care expenses to insist on his right of setoff against the indemnity bond based on the tort(as a violation of the authorized criterion).
If so, is such a redemption as a indemnity bond on the law of tort(Article 750 of the Civil Law) of health insurance corporation justifiable? and if it could be, may can be uniformly set off by medical care expenses bonds of medical institutions? It has been the subject of discussion.
In this dissertation, considered about legal nature of medical care expenses bonds and propriety of exercising a right of setoff as a redemption on article 750 of the Civil Law in order to protect medical care expenses claim of medical institutions.

국문 초록 (Abstract)

「국민건강보험법」 제52조 제1항은 부당이득의 징수라는 표제로 “공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.”라고 규정한다.
이와 같이 「동법」은 사위 기타 부당한 방법으로 요양기관에 지급된 요양급여비용을 「민법」 제741조 부당이득에 근거하여 환수토록 한다. 그러나 의약분업의 실시로 요양을 급여한 자와 요양급여비용을 받은 자가 각각 분리됨으로써 동조 근거에 의한 환수에 한계를 가져왔다.
그러자 건강보험공단은 이를 극복하기 위하여 이제 새로운 법리로서 「민법」 제750조 불법행위에 근거한 손해배상채권으로 환수한다.
그렇다면 과연 요양기관의 요양급여기준 위반의 요양급여는 「민법」 제750조 불법행위성립으로서 위법한 요양급여로 되고, 또한 심사평가원의 이와 같은 판단은 불법행위 성립으로 단정되어 「건강보험법」 제52조 제1항에 의한 환수 근거로 될 수 있는가 문제된다.
그리하여 이 논문에서는 「건강보험법」상 ‘요양급여기준’의 법적 성질을 중심으로 그 위반의 요양급여에 대한 불법행위의 성립을 크게 위법성, 입증책임, 손해와 손해의 발생을 중심으로 고찰하여 「건강보험법」 제52조 제1항에 의한 환수 근거로의 타당성 여부를 정하였다.

참고문헌 (Reference)

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