당뇨병 환자에서 동반된 비당뇨병성 신질환의 임상 양상

이승철 연세대학교 대학원 2004 국내석사

Objective : Retrospective studies have revealed that non-diabetic renal diseases are accompanied in 9~66% of diabetic patients and some clinical and laboratory findings are known as predictors of these non-diabetic renal disease ; presence of microscopic hematuria, short duration of DM, rapid deterioration of renal function, and absence of diabetic retinopathy. In Korea, however, there have been few studies on the clinical and pathologic findings of non-diabetic renal disease in diabetic patients. The purpose of this study was to explore the clinical, laboratory, and pathologic features of non-diabetic renal disease and to clarify the factors that could predict non-diabetic renal disease in diabetic patients.Methods : The medical records of diabetic patients who were over 20 years old and underwent renal biopsy between January, 1994 and December, 2003, were retrospectively reviewed. Patients who had steroid-induced DM, those who had renal mass or systemic disease such as systemic lupus erythematosus, and those who received renal allograft were excluded from this study. The clinical characteristics, laboratory findings, and pathologic diagnosis of renal biopsy were analyzed and a comparison between diabetic nephropathy (DN) and non-diabetic renal disease (NDRD) groups was also made. Results : A total of 56 patients were enrolled. The mean age of the patients was 54.0±2.1 years with a sex ratio of 1.2:1. Persistent hematuria (25.0%) was the leading reason for renal biopsy in diabetic patients, followed by sudden onset of nephrotic-range proteinuria (23.2%), short duration (<10 years) of DM (23.2%), rapid deterioration of renal function (17.9%), and absence of diabetic retinopathy (8.9%). Renal biopsy revealed DN in 20 patients (35.7%), NDRD in 33 patients (58.9%), and NDRD with concomitant DN in 3 patients (5.4%). The most common NDRD was membranous nephropathy, accompanied in 9 patients (16.1%), followed by minimal change disease (10.7%), focal segmental glomerulosclerosis (8.9%), IgA nephropathy (7.1%), and chronic interstitial nephritis (7.1%). The patients were divided into two groups, DN (20 patients) and NDRD (33 NDRD patients + 3 patients with NDRD and DN) groups, and the clinical, laboratory, and pathologic findings were compared between the two groups. Compared to DN group, NDRD group had significantly shorter duration of DM, more patients with hematuria, and less patients with DM retinopathy. In contrast, there were no differences in age, sex, blood pressure, blood urea nitrogen, serum creatinine, albumin, and total cholesterol levels, 24hr urinary protein and albumin excretion, creatinine clearance, and proportion of patients with DM neuropathy between the two groups. Conclusion : There were significant differences in the duration of DM, the presence of hematuria, and the presence of retinopathy between DN and NDRD groups. Therefore, we must consider NDRD in DM patients with short duration of DM, hematuria or without retinopathy. 목적: 당뇨병의 유병 기간이 10년 이상인 환자에서 발생한 신질환의 경우 당뇨병성 신병증의 가능성이 높아 반드시 신조직 검사로 확진할 필요는 없다. 그러나, 외국의 후향적 연구에 의하면 당뇨병 환자의 9~66%에서 비당뇨병성 신질환이 동반되는 것으로 보고되는데, 단백뇨와 혈뇨가 같이 동반되어 있는 경우, 당뇨병의 유병 기간이 짧은 경우, 신부전증이 급속히 진행되는 경우, 그리고 망막병증이 동반되어 있지 않은 경우에 비당뇨병성 신질환의 가능성이 높은 것으로 알려져 있다. 이러한 다수의 외국 보고에 비해 국내에서는 당뇨병 환자에서의 비당뇨병성 신질환에 대한 보고가 거의 없는 실정이다. 이에 본 연구자는 당뇨병 환자에서 동반된 비당뇨병성 신질환의 임상 양상과 이의 예측 인자를 알아보기 위해 당뇨병 환자 중 신조직 검사를 시행한 환자를 대상으로 임상적 특성 및 조직병리학적 소견을 분석하였다. 대상 및 방법: 연세대학교 의과대학 부속 세브란스 병원에서 1994년 1월부터 2003년 12월까지 신조직 검사를 시행받은 20세 이상의 당뇨병 환자를 대상으로 연령, 성별, 당뇨병 유병 기간, 혈압, 혈청생화학 검사, 24시간 뇨단백과 뇨알부민 배설량, 혈뇨의 유무, 당뇨병성 망막병증 및 신경병증의 유무, 그리고 신조직 검사를 시행한 이유와 결과를 분석하였다. 결과: 대상 환자는 총 56명으로, 평균 연령은 54.0±2.1세, 남녀 비는 1.2:1이었고, 평균 당뇨 유병 기간은 6.7±1.1년이었다. 신조직 검사를 시행한 이유로 혈뇨의 동반이 14명 (25.0%)으로 가장 많았고, 신증후군 범위의 단백뇨의 돌연한 발생 13명 (23.2%), 신부전증이나 단백뇨를 동반하면서 당뇨병 유병 기간이 10년 미만인 경우 13명 (23.2%), 급격한 신기능의 악화 10명 (17.9%), 그리고 신부전증이나 단백뇨를 동반하면서 당뇨병성 망막병증이 없었던 경우가 5명 (8.9%)이었다. 신조직의 병리학적 소견으로는 당뇨병성 신병증이 20명 (35.7%)으로 가장 많았고, 비당뇨병성 신질환 중에서는 막성 사구체신염 (membranous nephropathy)이 9명 (16.1%), 미세변화 질환 (minimal change disease) 6명 (10.7%), 국소성 분절성 사구체경화증 (focal segmental glomerulosclerosis) 5명 (8.9%), IgA 신병증 4명 (7.1%), 만성 간질성신염 4명 (7.1%)의 순이었으며, 이외에도 막증식성 사구체신염 (membranoproliferative glomerulonephritis) 2명 (3.6%), 경도의 이상 소견 (minor change) 2명 (3.6%), 그리고 메산지움 증식성 사구체신염 (mesangioproliferative glomerulonephritis)이 1명 (1.8%)이었다. 당뇨병성 신병증과 비당뇨병성 신질환이 같이 동반되어 있는 경우가 3명 (5.4%)이었는데, 비당뇨병성 신질환으로는 IgA 신병증, 막증식성 사구체신염, C형 간염 바이러스와 관련된 신병증 (HCV-associated nephropathy)이 각각 1명이었다. 대상 환자를 당뇨병성 신병증군 (20명, DN군)과 비당뇨병성 신질환군 (36명, 당뇨병성 신병증과 비당뇨병성 신질환이 같이 동반되어 있던 경우 포함, NDRD군)으로 나누어 분석한 결과, 양군간에 연령, 성별, 혈압, 혈청 크레아티닌, 총 단백, 알부민, 총 콜레스테롤, 당화혈색소, 24시간 뇨단백과 뇨알부민 배설량, 그리고 당뇨병성 신경병증의 유무에는 통계학적 차이가 없었다. 그러나, 당뇨병의 유병 기간은 NDRD군이 4.5±0.9년으로 DN군의 10.3±1.3년에 비해 의의있게 짧았다. 또한, 혈뇨를 동반한 환자는 NDRD군에서 26명 (72.2%)으로 DN군의 4명 (20.0%)에 비해 의의있게 많았던 반면, 당뇨병성 망막병증을 동반한 환자 비율은 NDRD군에서 53.8% (713)로 DN군의 93.3% (1415)에 비해 통계학적으로 유의하게 적었다. 결론: 신질환이 의심되는 당뇨병 환자에서 당뇨병의 유병 기간이 짧거나, 혈뇨가 동반되거나, 당뇨병성 망막병증이 없는 경우에는 반드시 비당뇨병성 신질환의 가능성을 염두에 두어야 할 것으로 생각된다.

Protective effects of irisin as a myokine on vascular calcification in chronic kidney disease model

김승준 Graduate School, Yonsei University 2024 국내박사

Background: Vascular calcification is the prevalent complication and an independent predictor of cardiovascular mortality in chronic kidney disease (CKD) patients. The pathogenesis of vascular calcification in CKD is a complex process involving active cell-mediated mechanisms, particularly the transformation of vascular smooth muscle cells (VSMCs) into osteoblast-like cells. The renin- angiotensin system (RAS) plays a significant role in the pathogenesis of osteogenic transdifferentiation and vascular calcification in CKD, with angiotensin II implicated in its development and progression. Meanwhile, CKD often leads to progressive sarcopenia due to declining renal function, which may further increase cardiovascular risk in this population. The prevention and treatment of muscle wasting in CKD patients should be considered as an important target. Irisin is an exercise-induced myokine derived from its precursor protein, fibronectin type III domain-containing protein 5 (FNDC5). Studies have shown an inverse relationship between serum irisin levels and cardiovascular mortality, suggesting a potential protective role for irisin in vascular health. Irisin may play a critical role in preserving the functional integrity of the vascular endothelium and preventing vascular calcification. Therefore, the present study is aimed to elucidate the potential therapeutic benefits of irisin in mitigating vascular calcification in CKD. Methods: In vitro study, VSMCs were subjected to treatment with or without angiotensin II. The expression levels of osteogenic genes and proteins, including Runx2, BMP2, and OPN, were assessed using real-time PCR and Western blot analysis. Calcium deposition was evaluated using alizarin red staining. VSMCs were cultured with or without angiotensin II, recombinant irisin, and siFndc5 to investigate the effects of irisin on osteogenic transdifferentiation and calcium deposition. CKD mice model was induced by 0.2% adenine diet for up to 6 weeks. Aortic sections were stained with von Kossa to assess calcium deposition. The expression levels of osteogenic genes and proteins were assessed in control and CKD mice. For ex vivo experiments, aortas of CKD mice were harvested and divided into control group (n=4) and calcification induction group (n=16). The aortas of calcification induction group were cultured in calcification induction media for 14 days with or without angiotensin II and recombinant irisin to identify the protective effects of irisin to vascular calcification. Calcium deposition and indicators of osteogenic transdifferentiation were analyzed in aortas of mice. Result: In VSMCs, exposure to angiotensin II led to increased expression of osteogenic genes and proteins, such as Runx2, BMP2, and OPN, as well as enhanced calcium deposition. These changes were significantly mitigated by treatment with recombinant irisin. Additionally, knocking down FNDC5 as a precursor of irisin exacerbated osteogenic transdifferentiation and calcium deposition in VSMCs. In vivo, CKD mice exhibited significantly higher levels of calcium deposition in their aortas compared to control mice. The increased expression of osteogenic markers and the decreased expression of FNDC5 were observed in the aortas of CKD mice. Ex vivo, aortic calcium contents were elevated in calcification induction media with angiotensin II and were alleviated by the presence of recombinant irisin. The exposure to calcification media containing angiotensin II led to an elevation in the levels of osteogenesis-related genes and proteins, however, treatment with recombinant irisin significantly improved these indicators. Conclusion: Present study demonstrated that irisin treatment alleviated calcification and osteogenic transdifferentiation in VSMCs in vitro and ex vivo experiments with separated aortas from CKD mice. These data suggest that irisin could serve as a potential therapeutic strategy for vascular calcification in CKD. 배경: 혈관의 석회화는 만성 신질환 환자들에게 있어서 흔한 합병증이고 심혈관계 사망률을 예측하는 주요한 인자로 알려져 있다. 만성 신질환에서 혈관의 석회화는 능동적인 세포를 매개로 하는 과정을 거쳐서 발생하는데 특히 혈관 평활근 세포 (vascular smooth muscle cells)가 조골세포로 분화하는 과정을 포함한다. 이러한 조골세포로의 분화 (osteogenic transdifferentiation)에 있어서 angiotensin II 가 중요한 역할을 하는 것으로 확인되었다. 한편, 신기능 악화에 따라서 근감소증을 동반하는 경우가 많은데, 근감소증은 심혈관계 사망률의 증가와 관련이 있고 이에 대한 치료가 만성 신질환 환자에 있어서 중요한 목표로 여겨진다. 운동에 의해서 분비되는 마이오 카인의 일종인 Irisin 은 전구체인 fibronectin type III domaincontaining protein 5 (FNDC5)으로부터 분리되어서 체내로 분비되는데 이전 연구를 통해서 Irisin 의 혈중 농도가 심혈관계 사망률과 음의 상관 관계가 있으며 심혈관 건강에 있어서 중요한 역할을 하는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 이번 연구에서는 만성 신질환 모델에서 Irisin 이 혈관 석회화에 대해서 억제 효과가 있는지 확인함으로써 향후 만성 신질환 환자의 혈관 석회화에 대한 치료 후보물질로서의 가능성을 확인하고자 한다. 방법: 생체 외 실험으로는 혈관 평활근 세포를 대조군과 angiotensin II 투여군으로 나눠서 조골세포 분화 신호전달체계의 표지자인 Runx2, BMP2, OPN 의 발현 정도를 real-time PCR 과 western blot analysis 로 확인하였고 칼슘 침착은 alizarin red 염색으로 관찰하였다. 혈관 평활근 세포에 recombinant irisin 와 siFndc5를 추가로 투여함으로써 칼슘 침착과 조골세포 분화에 대해서 Irisin 이 억제 효과를 갖고 있는지 확인하였다. 동물 실험을 위해서 마우스에게 0.2% 아데닌 사료를 6주간 투여하여 만성 신질환 모델을 유발하였다. 대조군과 만성 신질환군의 대동맥내 칼슘 침착을 확인하기 위해서 von Kossa 염색을 실시하였고 두 군간 조골분화 정도를 real-time PCR 과 western blot analysis 로 비교하였다. 만성 신질환 마우스의 대동맥을 분리하여서 배양하는 ex vivo 실험을 실시하였는데 대조군과 석회화 유도군으로 나누고, 석회와 유도군은 recombinant irisin 과 angiotensin II 투여 여부에 따라서 4개의 세부군으로 나눠서 칼슘 침착과 조골세포 분화에 대해서 비교 분석하였다. 결과: 혈관 평활근 세포를 이용한 실험에서 대조군과 비교했을 때 angiotensin II 투여군에서 조골세포 분화 신호전달체계의 표지자인 Runx2, BMP2, OPN 의 발현과 칼슘 침착이 증가함을 확인할 수 있었다. 이러한 변화는 recombinant irisin 투여에 의해서 완화되었고 siFndc5 투여에 의해서 악화됨을 확인할 수 있었다. 동물 실험을 실시하여 대조군에 비해서 만성 신질환 마우스에서 혈관 석회화와 조골세포 분화 신호전달체계의 표지자들의 발현이 증가하여 있음을 확인하였다. 만성 신질환 마우스에서 분리한 대동맥을 이용한 ex vivo 실험에서 angiotensin II 투여시 칼슘 침착 및 조골분화 관련 인자들의 발현이 증가함을 확인할 수 있었고 recombinant irisin 투여에 의해서 그 변화가 완화됨을 확인하였다. 결론: 이상의 결과를 종합하여 볼 때, 만성 신질환 모델에서 Irisin 치료가 혈관 석회화를 완화시킬 수 있음을 확인 할 수 있었다. Irisin 이 만성 신질환 환자들의 혈관 석회화를 억제시킬 수 있는 치료 후보 물질로 여겨지며 향후 추가 연구를 통하여 관련 기전을 규명할 수 있을 것으로 생각된다.

만성 신질환 환자에서 혈청 hepcidin level과 철대사 지표의 상관성 평가

송영희 가천대학교 대학원 2015 국내박사

배경: 빈혈은 만성 신질환 환자에서 빈번하게 발생하는 합병증이며, 신실질 소실에 따른 적혈구조혈인자 생성 감소와 만성 염증에 의한 철 가용성 감소가 주된 원인이다. 적혈구생성자극제(erythropoiesis stimulating agent, ESA)와 철분 제제 보충 요법은 만성 신질환 환자에서 빈혈 치료의 근간이 된다. 빈혈 치료 반응을 평가하고 철분 보충 및 ESA 증량 여부를 결정하기 위해서는 철대사 상태의 감시가 필수적이다. 그러나 기존의 철대사 지표인 ferritin과 transferrin 포화도는 저장철과 가용철의 상태를 정확히 반영하지 못하므로 철대사를 조절하는 호르몬인 hepcidin 측정의 중요성이 대두되고 있다. 본 연구에서는 만성 신질환 환자에서 hepcidin의 활성형인 hepcidin-25를 측정하여 철대사 지표와의 상관성을 확인하고, 임상적 유용성을 검토하고자 하였다. 방법: 단계별 만성 신질환 환자군을 대상으로 혈색소, 신기능 지표, 기저질환, 투약력, 투석 여부를 조사하였다. 철대사 지표는 ADVIA 2400 자동화학분석기와 ADVIA Centaur 자동화학분석기를 이용하여 측정하였고, hepcidin-25 농도는 Human Hepcidin-25(HEPC25) ELISA Kit를 이용하여 효소결합 면역흡착법(enzyme-linked immunosorbent assay, ESA)로 측정하였다. 만성 신질환의 단계 및 환자군의 임상적 특성에 따라 hepcidin-25 농도와 철대사 지표와의 상관성을 분석하였다. 결과: 만성 신질환의 단계별로 1-2기 28명, 3기 40명, 4기 36명, 5기 42명의 환자와 대조군 30명이 연구에 포함되었다. 만성 신질환의 단계가 높아질수록 혈색소 수치, 총철결합능, 불포화 철결합능은 감소되고, ferritin은 증가하는 경향을 보였다(Ptrend <0.001). 그러나 혈청 hepcidin-25 농도는 대조군과 단계별 만성 신질환 환자군에서 유의한 차이가 관찰되지 않았다. Hepcidin-25 농도와 신기능 지표, 혈색소 수치, 철대사 지표 사이에는 유의한 상관성이 확인되지 않았으며(P >0.05), 빈혈 유무, ferritin 농도, 투석 여부, ESA 투약 여부에 따라 환자군 간 유의한 차이를 보이지 않았다(P >0.05). 결론: 본 연구에서는 만성 신질환 환자에서 혈청 hepcidin-25 농도를 측정하여 임상적 유용성을 규명하고자 하였으나, 철대사 지표 및 환자의 임상적 특성에 따른 유의한 상관성을 확인할 수 없었다. 본 연구 결과에 의하면, 단일 시점에서의 hepcidin-25 농도는 철대사 상태를 효과적으로 반영하지 못했다. 만성 신질환 환자에서 hepcidin 측정을 임상 검사로 도입하기 위해서는 검사법의 표준화 및 채혈 전 변수의 통제, 연속적 측정을 통해 치료에 따른 변화 여부를 확인하는 과정이 필요하다.

만성 신질환 환자에서 여러 가지 사구체 여과율 산출 방법간의 비교

김동현 연세대학교 대학원 2008 국내석사

Objective: Accurate estimation of glomerular filtration rate (GFR) is crucial for the detection of chronic kidney diaease (CKD). In clinical practice, several methods have been used to estimate GFR, but there are limitations in each method. This study was performed to investigate the variation in GFR measured by different methods in patients with CKD.Method: A total of 549 patients with CKD stage 2-5, who underwent biochemical test for serum creatinine, 24-hour urine study for creatinine clearance (Ccr-GFR), and 99mTc-DTPA renal scan, were enrolled. GFR was also calculated by using Cockcroft-Gault equation (CG-GFR) and MDRD equation (MDRD-GFR). The correlations between MDRD-GFR and GFR estimated by other methods were analyzed according to the stage of CKD and the age of patients (<40, 40~59, and ≥60 years).Results: The mean age of patients was 55±19 year with sex ratio 1.5:1 and the mean MDRD-GFR was 22.5±18.7 ml/min/1.73m2. CG-GFR, Ccr-GFR, and estimated GFR by 99mTc-DTPA renal scan (DTPA-GFR) correlated significantly with MDRD-GFR in all CKD stages and in all age groups (p<0.01). Compared to patients with stage 2-4 CKD, however, the possibilities of CG-GFR, Ccr-GFR, and DTPA-GFR to be within 30% range of MDRD-GFR were significantly lower in stage 5 CKD patients (p<0.05). In addition, the ratio of DTPA-GFR/MDRD-GFR in patient with stage 5 CKD was 2.24±1.40, which was significantly higher than those of CG-GFR/MDRD-GFR and Ccr-GFR/MDRD-GFR (p<0.05), indicating overestimation of GFR by 99mTc-DTPA in patients with advanced CKD.On the other hand, the accuracy of various GFR-estimating methods was higher in patients aged more than 60 years compared to the others.Conclusion: CG-GFR, Ccr-GFR, and DTPA-GFR correlated significantly with MDRD-GFR, but there was a wide variation in GFR estimated by various methods. Therefore, a careful interpretation of CG-GFR, Ccr-GFR, and DTPA-GFR is needed according to the stage of CKD and the age of patients. 사구체 여과율 (glomerular filtration rate)은 신기능의 평가 및 만성 신질환의 경과 관찰에 중요한 지표로, 현재까지 국내외적으로 사구체 여과율의 측정 방법에 대한 수 많은 연구가 있어 왔다. 사구체 여과율 측정에 가장 정확한 검사는 이눌린 청소율인데, 임상에서 일반적으로 사용할 수 없다는 단점이 있다. 따라서, 임상에서는 혈청 크레아티닌을 이용하여 사구체 여과율을 산출하거나 내인성 크레아티닌 청소율, 그리고 동위원소를 이용한 측정법으로 사구체 여과율을 추정하고 있지만 각각의 측정 방법마다 많은 제한점과 실제 사구체 여과율과의 오차가 존재하게 된다. 본 연구에서는 만성 신질환의 단계와 연령군에 따른 각종 측정법의 정확도 및 변이를 알아보고자 하였다.혈청 크레아티닌 검사, 24시간 요 수집에 의한 크레아티닌 청소율 검사 (Ccr), 그리고 99mTc-DTPA 신장 스캔을 모두 시행한 2기 이상의 만성 신질환 환자 549명을 대상으로 하였으며, 혈청 크레아티닌 농도를 이용하여 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 공식과 Cockcroft-Gault (CG) 공식으로 사구체 여과율을 산출하였다 (MDRD-GFR, CG-GFR). K/DOQI 지침상 사구체 여과율을 평가하는 표준 방법인 MDRD-GFR을 기준으로 그 외의 방법으로 측정한 사구체 여과율의 정확도 및 MDRD-GFR과의 상관관계를 알아보았으며, 만성 신질환의 단계와 연령에 따른 변이를 분석하였다.대상 환자의 평균 연령은 55±19세이었으며, 남녀비는 1.5:1, 그리고 평균 MDRD-GFR은 22.5±18.7 ml/min/1.73m2이었다. CG-GFR, 크레아티닌 청소율 (Ccr-GFR), 그리고 99mTc-DTPA 신장 스캔을 이용하여 측정한 사구체 여과율 (DTPA-GFR)은 MDRD-GFR과 모든 만성 신질환의 단계 및 모든 연령군에서 유의한 상관관계가 있었다 (p<0.01). 그러나, 모든 방법이 만성 신질환 5기에서 MDRD-GFR의 ±30% 이내에 포함될 확률이 2~4기에 비하여 낮아져 CG-GFR 54%, Ccr-GFR 51%, 그리고 DTPA-GFR 17%로 정확도가 의미있게 감소하였다 (p<0.05). 또한, DTPA-GFR의 경우 만성 신질환 5기에서 평균 DTPA-GFR/MDRD-GFR 비가 2.24±1.40로, CG-GFR이나 Ccr-GFR에 비하여 사구체 여과율을 의의있게 과대평가 하였다 (p<0.05). 한편, 연령군에 따른 CG-GFR, Ccr-GFR, 그리고 DTPA-GFR의 정확도는 고령군에서 유의하게 높았다 (p<0.05).이상의 연구 결과로 CG-GFR, Ccr-GFR, 그리고 DTPA-GFR은 MDRD-GFR과 의미있는 상관관계가 있었으나 진행된 만성 신질환이나 젊은 연령의 환자에서는 정확도가 낮았다, 따라서, 만성 신질환 환자의 단계 및 연령에 따라 각각의 사구체 여과율 산출 방법에 변이가 크기 때문에 만성 신질환 환자에서 사구체 여과율의 해석에 세밀한 주의가 필요할 것으로 생각된다.

내과적 신질환 환자의 도플러 초음파 소견 : 임상소견 및 병리소견과의 상관관계

이승철 한양대학교 대학원 1995 국내박사

Analysis of Nephropathies in Type 2 Diabetic Patients

김예진 충남대학교 대학원 2013 국내석사

당뇨병성 신증은 말기신부전의 가장 중요한 원인이다. 전형적인 당뇨병성 신증은 임상상으로 신장조직검사 없이 진단이 가능하다. 그러나 당뇨병 환자에서 병발된 비당뇨병성 신질환은 원인에 따라 적절한 치료로 호전될 수도 있기 때문에 신장조직검사를 통한 정확한 진단이 필요하다.본 연구는 제2형 당뇨병이 있는 환자에서 비당뇨병성 신질환의 임상상과 신장기능의 악화와 관련된 위험인자를 알아보기 위해 19994 년 1 월부터 2010 년 12 월까지 충남대학교병원에서 신장조직검사를 받은 75 명을 대상으로 신장조직검사결과와 임상상을 분석하였다.. 1. 신장 조직검사를 시행한 사유들은 비전형적인 경과를 보이는 신증후군 범위의 심한 단백뇨(44.0%), 당뇨병성 망막병증이 없는 단백뇨(20.0%), 원인불명의 급격한 신기능저하(20.0%) 순이었다. 2. 전체 75 명의 대상환자 중 조직검사에서 당뇨병성 신증만이 확인된 환자는 10(13.3%)명, 당뇨병성 신증과 비당뇨병성 신질환이 병발된 경우가 11 명(14.7%)이었으며 당뇨병성 신증이 없이 비당뇨병성 신질환만 있는 경우가 54(72%)명이었다. 3. 조직검사상 확인된 비당뇨병성 신질환은 막성신병증15명(23.1%), IgA 신병증14명(21.5%), 급성 세뇨관간질성신염10명(15.4%) 등이었다. 4. 비당뇨병성 신질환만 발견된 환자군에서는 당뇨병의 유병기간이 유의하게 짧았으며(=0.008) 망막증의 빈도도 유의하게 낮았다(p=0.008). 조직검사 당시 eGFR은 당뇨병성 신증과 비당뇨병성 신질환이 동반된 경우가 가장 낮았다(p=0.002). 5. 중앙값 38 개월간의 추적기간에 신기능이 악화된 경우는 당뇨병성 신증과 비당뇨병성 신질환이 병발되었던 환자군에서 가장 많았다(p=0.000) 6. 비당뇨병성 신장질환이 있었던 환자 중 추적기간동안 신기능이 악화된 환자군에서 신기능이 악화되지 않았던 환자들에 비해 당뇨병 유병기간이 유의하게 길었으며,(p=0.001) 기저 eGFR이 유의하게 낮았고(p<0.05), 당뇨병성 신증(p=0.001)과, 당뇨병성 망막증(p=0.000)이 동반된 경우가 유의하게 많았다. 이상의 결과로 제2형 당뇨 환자에서 비당뇨병성 신질환이 상당수에서 동반될 수 있으므로 비전형적인 신증 경과를 보이는 경우 신장조직검사를 적극적으로 시행해야 할 것으로 생각된다.

한국인에서 대사증후군과 만성 신질환의 상관관계

조난희 계명대학교 대학원 2015 국내석사

대사증후군은 심혈관 질환이나 뇌졸중의 발병률을 높이며 만성 신질환은 심각한 합병증과 말기 신부전으로 진행하게 되는 중요한 질환이다. 최근 전세계적으로 대사증후군과 만성 신질환의 유병률이 증가함에 따라 두 질환의 관련성에 대한 연구도 활발히 진행되고 있다. 본 연구에서는 한국인에서 대사 증후군과 만성 신질환의 유병률의 관련성을 알아보고자 하였다. 2012년 6월부터 2013년 12월까지 경상북도 고령군에 거주하는 성인 1085명(남자 392명, 여자 693명)을 대상으로 키, 체중, 허리둘레, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 체질량지수, 혈청 크레아티닌, 추정 사구체 여과율, 공복 혈당 농도, 총콜레스테롤, 혈청 중성지방, 고밀도지단백 콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 혈청 요산 농도를 측정하였다. 대사증후군 환자군에서 만성 신질환의 유병률이 높았고 만성 신질환 환자에서도 대사증후군의 유병률과 각 진단기준을 만족하는 비율이 통계적으로 유의하게 높았다. 다중회귀분석을 통해 대사증후군의 인자와 만성 신질환의 관련성을 알아보았을 때 남성에서는 유의한 항목이 없었고 여성에서는 혈압과 공복 혈당 농도가 통계적으로 유의한 관련성을 보였다. 따라서 대사증후군의 만성 신질환의 발병에 영향을 주는 독립적인 인자로 사료된다. Metabolic syndrome (MS) is a cluster of cardiovascular risk factors, and chronic kidney disease (CKD) is an increasingly common and progresses to end-stage renal disease with combined complications. The aim of our study was to investigate the relationship between CKD and MS. We recruited 1,085 Korean adults in a cohort study from June 2012 to December 2013. Metabolic parameters, clinical characteristics, and biochemical markers were obtained in for each subject. MS was defined by the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria as three or more of five components. CKD was defined as an estimated glomerular filtration rate (eGFR) of less than 60 mL/min/1.73m2. The prevalence of CKD was significantly higher in subjects who were diagnosed as with MS compared to subjects without MS. Conversely, the prevalence of MS was significantly higher in CKD patients. Multiple regression analysis showed the prevalence of CKD was associated with components of MS in women. This study shows that CKD was significantly associated with the components of the MS, suggesting metabolic syndrome may be an independent risk factor for developing CKD.

비당뇨병성 만성 신질환 환자에서 안지오텐신 수용체 길항제의 단백뇨 감소 효과에 대한 안지오텐신 전환효소 유전자 다형성의 영향

최훈영 연세대학교 대학원 2002 국내석사

레닌-안지오텐신 계(renin-angiotensin system)는 신질환의 손상 및 진행에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 이중 안지오텐신 II (angiotensinⅡ)는 레닌-안지오텐신 계의 주요 매개체일 뿐만 아니라 강력한 혈관 수축제로서 각종 만성 신질환에서 신 손상 및 진행에 중요한 역할을 한다. 안지오텐신 수용체 길항제(angiotensin receptor antagonist)는 이러한 일련의 안지오텐신 II 매개 생리적 작용, 즉 염분의 재흡수 및 부신에서 알도스테론(aldosterone)과 아드레날린 호르몬(adrenergic hormone)의 분비 촉진 등을 억제함으로써 혈압을 낮추는 효과를 나타낸다. 본 연구에서는 비당뇨병성 만성 신질환 환자에서 안지오텐신 수용체 길항제의 단백뇨 감소 효과에 대해 알아보고 레닌-안지오텐신 계 구성요소의 유전자 다형성 중 안지오텐신 전환효소[angiotensin -converting enzyme (ACE)]의 유전자 다형성을 검사하여 각각의 유전자형에 따른 안지오텐신 수용체 길항제의 단백뇨 감소효과에 차이가 있는지를 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 대상 환자는 연세대학교 세브란스병원 신장내과에 내원하거나 입원한 환자 중 일일 500 mg 이상의 단백뇨를 동반한 비당뇨병성 만성 신질환 환자중 본 연구에 동의한 총 70명의 환자를 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 안지오텐신 수용체 길항제인 losartan을 연구시작 시점부터 12주까지 50mg, 12주부터 24주까지 100mg으로 증량하여 투여하면서 4주 간격으로 추적관찰하였다. 대상환자 70명에서 losartan 투여 전에 비해 투여 12주후 및 24주후 수축기혈압(135.9±16.4mmHg vs. 119.5±15.0mmHg, 119.0±15.7mmHg, p<0.05), 이완기혈압(88.8±10mmHg vs. 77.4±8.8mmHg, 75.8±8.2mmHg, p<0.05), 평균동맥압(104.5±10.3mmHg vs. 91.5±9.4mmHg, 90.2±9.2mmHg, p<0.05), 24시간 요단백 배설량(2243.0±1554.2mg/day vs. 1473.3±1336.5mg/day, 1187.2±1582.1mg/day, p<0.05), 혈청 콜레스테롤(215.3±42.9mg/dL vs. 191.2±31.1mg/dL, 183.9±30.3mg/dL, p<0.05), 그리고 혈청 중성지방(231.8±189.9mg/dL vs. 174.1±101.6mg/dL, 182.9 ±134.2mg/dL, p<0.05)은 유의하게 감소하였다. Losartan 투여전 24시간 요단백 배설량과 투여 12주후 및 24주후의 요단백 배설량 감소 정도 사이에는 유의한 상관관계가 있었다(12주;R^(2)=0.318, p<0.05, 24주;R^(2)=0.228, p<0.05). Losartan 투여 12주후 30% 이상의 단백뇨 감소 효과를 보인 환자군을 반응군으로 설정하여 비반응군과 비교 분석한 결과 losartan 투여전 혈압, 혈청 요소질소, 혈청 크레아티닌, 그리고 24시간 요단백 배설량에는 유의한 차이가 없었으나, 12주 및 24주후 수축기 혈압, 평균동맥압은 반응군에서 의의있게 낮았으며, 12주후 24시간 요단백 배설량도 반응군에서 유의하게 낮았다(1147.4±1055.2mg/day vs. 2288.2±1623.8mg/day, p<0.05). 안지오텐신 전환효소 유전자형에 따른 기저 혈압 및 24시간 요단백 배설량에는 차이가 없었으며, losartan 투여 12주 및 24주후 혈압의 변화, 24시간 요단백 배설량의 변화, 크레아티닌 청소율(creatinine clearance)의 변화, 그리고 반응을 보인 환자의 빈도에는 유의한 차이가 없었다. 이상의 연구결과로 비당뇨병성 만성 신질환 환자에서 안지오텐신 수용체 길항제는 혈압 및 요단백 배설을 의의있게 감소시킴을 관찰하였으며, 안지오텐신 전환효소 유전자 다형성에 따른 안지오텐신 수용체 길항제의 혈압 및 단백뇨 감소 효과에는 유의한 차이를 관찰할 수 없었다. 향후 좀더 많은 환자를 대상으로 안지오텐신 전환 효소 유전자 다형성에 따른 안지오텐신 수용체 길항제의 장기적인 효과에 대한 추가연구가 필요할 것으로 사료된다. Background. Renin-angiotensin system plays an important role in renal injury and in the progression of renal disease. Angiotensin II, a potent vasoconstrictor, has a key role in renal injury and in the progression of chronic renal disease of diverse causes. In every organ system, the biologic effects of angiotensin II are mediated through its interaction with specific receptors on cell membranes. Angiotensin II receptor antagonist specifically inhibits angiotensin II-mediated physiologic responses such as systemic and renal vasoconstriction, sodium reabsorption by renal proximal tubule, and stimulation of aldosterone and adrenergic hormone release by the adrenal gland. Angiotensin II receptor antagonist, losartan has been reported to have a significant antiproteinuric effect in patients with diabetic and non-diabetic renal disease. This study was carried out ascertain whether angiotensin -converting enzyme(ACE) gene polymorphism might affect the renal response to angiotensin II receptor antagonist in non-diabetic proteinuric chronic renal patients. Methods. Seventy patients with non-diabetic chronic renal disease with urine protein excretion greater than 500 mg/day were enrolled in this prospective study. Subjects were given losartan 50mg o.d. for first 12 weeks, and then 100mg o.d. and were followed up to 24 weeks. Results. Twelve weeks and twenty-four weeks later, blood pressure, urinary protein excretion, total cholesterol, and triglyceride significantly decreased compared with baseline values. There was a significant correlation between the levels of baseline urinary protein excretion and the magnitudes of the reduction of urinary proteinuria excretion after treatement with angiotensin II receptor antagonist. Baseline blood pressure, BUN, serum creatinine, and urinary protein excretion were not different in the responder group (patients with 30% or more reduction of urinary protein excretion after losartan treatment) compared with the nonresponder group. Systolic blood pressure and mean arterial pressure in the responder group were significantly less than the nonresponder group after twelve and twenty-four weeks of losartan treatment. Urinary protein excretion in the responder group was significantly lower than the nonresponder group after twelve weeks. There were no significant differences in blood pressure, urinary protein excretion, creatinine clearance, distributions of responders among three groups in accordance with ACE genotypes after angiotensin II receptor antagonist treatment. Conclusions. Our results suggest that angiotensin receptor antagonist, losartan significantly reduced blood pressure and proteinuria in patients with non-diabetic chronic renal disease. The magnitude of antiproteinuric effect of losartan was not influenced by ACE gene polymorphism. However, further large scale studies are required to confirm the issues regarding the ACE gene polymorphism and the antiproteinuric effects of angiotensin II receptor antagonist in non-diabetic chornic renal disease.

신질환 환자에서 임신이 산모의 신기능과 태아에 미치는 영향

박지은 아주대학교 일반대학원 2007 국내석사

Purpose: The interaction of kidney disease and pregnancy outcome and the effect of pregnancy on the natural course of maternal renal disease continues to be debated. There have been many reports published in Western countries on this issue; however there is limited data in Korea. In this study, we investigated the effect of pregnancy on renal function in women with underlying renal disease and also evaluated the effect on the fetus. Methods: We performed a retrospective study on 41 pregnancies in 34 patients at the Ajou University Hospital from June 1994 through February 2006 who had been diagnosed glomerular disease by renal biopsy or were suspected as having glomerulonephritis. We analyzed changes in serum creatinine, random urine protein / creatinine, blood pressure, fetal status, and the pregnancy outcome each at the preconception state, at a three months minimum after delivery, and finally at one year follow-up after delivery. Results: In the group with a preconception glomerular filtration rate exceeding 60 ㎖/min/1.73m2 (n=31) compared to the group with lower than 60 ㎖/min/1.73m2 (n=10), cases where the renal function deteriorated after delivery were three (9.7%) and five (50.0%) respectively. The group with preconception proteinuria less than 3.5 g/day (n=24) compared to the group that had levels exceeding 3.5 g/day (n=9), the cases where renal function deteriorated after delivery were two (8.3%) and four (44.4%) respectively. In the group with normal blood pressure before pregnancy (n=22) there was one case (4.5%) with deteriorated renal function after delivery compared to the hypertensive group (n=19) where seven cases (36.8%) had deteriorated of renal function after delivery. By the multivariate logistic regression analysis the factors that predicted renal function after delivery included: the preconception glomerular filtration rate, presence of hypertension, and the presence of proteinuria 3.5 g/day. Our findings suggest that the preconception glomerular filtration rate was the most important factor that significantly associated with renal function after delivery. In the group that the glomerular filtration rate prior to pregnancy was less than 60 ㎖/min/1.73m2, abnormal fetal condition was six cases (66.7%) and abnormal delivery was seven cases (70.0%), which appears to mediate effects greatly, nonetheless, it was not statistically significant. Conclusions: The results of this study showed that patients with pre-existing glomerular disease that was complicated by reduced renal function, with a glomerular filtration rate less than 60 ㎖/min/1.73m2 before conception, had deterioration of renal function after delivery. 신질환 환자에서 임신이 산모의 신기능과 태아에 미치는 영향 목적 : 임신에 따른 혈역학의 변화가 혈압과 신기능의 변화를 유발하는 것은 잘 알려져 있다. 그러나 신질환이 있는 경우에 임신이 산모의 신기능 및 태아에 미치는 영향에 대해서는 의견이 분분하며 외국에서는 많은 자료가 보고 되었지만 국내는 매우 적다. 이에 저자는 신질환 환자에서 임신이 신기능과 태아에 미치는 영향에 대해서 알아보고자 하였다. 방법 : 1994년 6월부터 2006년 2월까지 아주대 병원에 내원한 환자로 신장 조직검사로 사구체 질환을 진단 받거나 신조직 검사는 시행 받지 않았으나 임상적으로 사구체 신염이 의심되는 환자들 중 임신을 경험한 34명의 환자들로 41예의 임신에 대해 후향적으로 연구하였다. 임신 전과 출산 후부터 최소 3개월에서부터 1년 후의 각각 혈청 크레아티닌과 단백뇨의 변화, 혈압 변화 및 태아 상태와 임신의 경과에 대해 조사하였다. 결과 : 임신 전 사구체 여과율이 60 ㎖/min/1.73m2 이상이었던 군 (n=31)과 60 ㎖/min/1.73m2 미만인 군 (n=10)에서의 출산 3개월에서 12개월 후 신기능이 악화된 경우는 각각 3예 (9.7%), 5예 (50.0%)였다. 임신 전 단백뇨가 3.5 g/day 미만인 군 (n=24)이 3.5 g/day 이상인 군 (n=9)이에 비하여 신기능이 악화된 경우는 각각 2예 (8.3%), 4예 (44.4%)였다. 임신 전 혈압이 정상이었던 군 (n=19)이 고혈압이 있었던 군 (n=20)에 비해 1예 (4.5%), 7예 (36.8%)로 두 군간의 유의한 차이가 있었다. 이에 출산 후 신기능에 영향을 미칠 것으로 예상되는 산전 사구체 여과율, 고혈압 유무, 3.5 g/day 단백뇨 유무에 대해 다변량 로지스틱 회귀분석의 결과 산전 사구체 여과율이 가장 유의하게 출산 후 신기능에 영향을 주었다. 임신 전 사구체 여과율이 60 ㎖/min/1.73m2 미만인 군에서 비정상적인 태아 상태가 6예 (66.7%), 비정상적 분만이 7예 (70.0%)로 영향을 많이 미치는 듯 보이지만, 통계적으로 유의하지 않았다. 결론 : 사구체 질환이 있는 환자에서 임신 전 사구체 여과율이 60 ㎖/min/1.73m2 미만으로 신기능의 저하가 동반되어 있을 경우 출산 후 산모의 신기능에 나쁜 영향을 미치는 요인이라 생각된다.

신질환에서 Sodium dodecyl sulphate-polyacrylamide gel electrophoresis(SDS-PAGE)를 이용한 단백뇨의 성상과 병리조직학적 소견과의 관계

김동희 경북대학교 1993 국내석사

단백뇨는 신질환의 중요한 소견 가운데 하나이다. SDS-PAGE를 이용한 단백뇨의 분류는 소변의 농축과정없이 간편하게 할 수 있으며 신질환의 진단과 치료, 그리고 예후의 판정에 도움이 될 것이라고 한다. 이에 저자는 신사구체질환 환자 36명을 대상으로 SDS-PAGE를 이용한 단백뇨의 성상과 병리조칙학적 소견과의 상관관계 그리고 임상과의 상관관계에 대해 연구하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 모두 36예중 MUSGTP가 18예(50%)였고, SGP와 USGP가 각각 9예(25%)와 7예(19%), 그리고 MSG1P 2예(6%)였다. 그리고 병리조직학적 진단에 따른 단백뇨의 분류는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 단백뇨의 분류와 각각의 임상지표와의 상관관계 중 혈뇨의 유무와 24시간 단백뇨의 양이 통계학적인 유의성이 있었다 (p<O.05). 또한 단백뇨의 분류와 조직학적으로 증명된 사구체와 세뇨관의 변화와의 관계에서는 사구체의 변화와 단백뇨의 선택성과는 유의성이 없었으나, 세뇨관의 변화와 세뇨관성 단백뇨 사이에는 통계학적으로 유의하였다 (p<0.05). 이상으로 SDS-PAGE가 단백뇨의 분류에 효과적으로 이용될 수 있음을 관찰하였으며 추후 이에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. Proteinuria is one of the markers of renal disease. Distribution of proteinuria may provide a useful noninvasive method to evaluate a renal disease. SDS-PAGE can differentiate proteinuria according to their molecular size. Author studied 36 patients with glomerular disease proven by renal biopsy using newly developed PhastSystem. Among 36 patients, 18 had mixed unselective glomerulotubular proteinuria, 9 had selective glomerular proteinuria, 7 had unselective glomerular proteinuria, 2 had mixed selective glomerulotubular proteinuria. There was no significant correlation between distribution of proteinuria and pathologic diagnosis. Correlation between distribution of proteinuria and clinical parameters including hypertension, hematuria, hypoalbuminemia, azotemia, amount of 24 hours urine protein was studied. The result showed statistically significant difference in hematuria and amount of 24 hours urine protein (p<0.05). Correlation between distribution of proteinuria and histopathologic glomerular and tubular change was studied. It showed statistically significant correlation between tubular proteinuria and histopathologic tubular change (p<0.05). Although the above results suggest that SDS-PAGE is a sensitive and simple method to differentiate proteinuria, more investigation is needed for its use in clinical practice.