2012년 제11회 KSPEN 학술대회 : 1-2 ; 내과계 중환자에서 지연된 정맥영양 시작 프로토콜 적용 효과 분석

이호선,고신옥,김영삼,박무석 한국정맥경장영양학회 2012 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2012 No.-

배경 및 목적: 정맥영양은 소화관을 통한 영양공급이 어려운 중환자에서 적절한 영양 공급을 위해 중요한 방법이지만, 고혈당과 감염성 합병증, 과잉 영양공급 등의 원인이 될 수 있음이 강조되면서 공급 시작 시점에 대한논란이 지속되고 있다. 본 연구는 중환자실 입실 3일째까지 정맥영양 시작을 보류하는 프로토콜의 적용 전후 영양상태와 임상적 경과의 차이를 알아보고자 했다. 대상 및 방법: 지연된 정맥영양 시작 프로토콜을 통해 중환자실 입실 후 가능한 경우 조기에 경장영양을 시작하되 그렇지 않더라도 입실 3일째까지 정맥영양 공급을 보류하고 4일째 필요에 따라 정맥영양 보충을 시작하도록했다. 프로토콜을 적용한 2012년 4월부터 6월까지 세브란스병원 내과계 중환자실에서 3일 이상 치료받은 환자74명과 2012년 1월부터 3월까지 프로토콜 적용 전 환자 81명의 자료를 후향적으로 분석했다. 일반사항, 중환자실입실일로부터 10일간 정맥영양과 경장영양을 통한 열량과 단백질 공급량, 중환자실에서 중심정맥관 관련 감염 발생율, 인슐린과 항생제 사용일수, 중환자실 재원 일수를 비교했다. 결과: 대상 환자는 평균 66.0±13.6세였고, 103명(66.5%)이 남자였다. 중환자실 입실 시 APACHE II 점수는 21.7±7.7점으로 프로토콜 적용 전후 두군 간에 차이가 없었다. 프로토콜 적용 후 정맥영양 사용 환자의 비율이 감소되었으며(81.3% vs. 58.1%, p=0.031), 정맥영양 시작일은 늦어졌다(1.9±2.0일 vs. 2.7±2.2일, p=0.046). 중환자실 입실 후 10일간 정맥영양을 통한 일평균 열량과 단백질 공급량은 차이가 없었으나(426±307kcal/d vs. 458±343kcal/d, p=0.911; 17.0±12.7g/d vs. 16.0±15.0g/d, p=643), 중환자실 입실 2일째 정맥영양을 통한 열량공급량은 프로토콜 적용 후 군이 유의적으로 낮았고(789±420kcal vs. 620±464kcal, p=0.021), 중환자실 입실6,8,9일째는 프로토콜 적용 후 환자에서 높게 공급되었다. 프로토콜 적용 후 중심정맥관 관련 혈액염 발생율(6.2%vs. 0.0%, p=0.030)과 항생제 사용일수(17.0±11.8일 vs. 13.2±9.0일, p=0.029), 중환자실 재원기간(17.1±12.2일 vs. 13.4±9.2일, p=0.037)은 프로토콜 적용 후 환자군에서 통계적으로 의미있게 낮았다. 영양상태 평가지표로서 프리알부민과 C-반응성 단백질의 비율, 질소 평형의 변화는 두 군간에 통계적인 차이를 보이지 않았다. 결론: 중환자실 입실 후 지연된 정맥영양 시작 프로토콜의 적용은 적절한 정맥영양 사용을 통해 영양상태 변화에 영향을 주지 않으면서 중심정맥관련 혈류감염과 항생제 사용일수, 중환자실 재원일수 감소에 기여할 수 있을 것으로 생각되었다.

비경구적 영양공급을 받는 신경계질환 재활 환자들의 영양공급 적정성과 운동치료시간에 따른 영양지표변화

신유미,최주리,라미용,조영연,장동경,서정민 한국정맥경장영양학회 2010 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2010 No.-

배경 및 목적: 신경계 질환으로 인한 재활치료 환자 중 흡인의 위험성을 동반하는 환자에게 경장영양은 중요한 영양공급 수단이다. 경장영양을 공급하면서 심한 설사나, 변비, 위출혈과 같은 위장관 합병증을 동반하거나 검사, 시술로 인한 금식인 경우 정맥을 통해 보조적인 영양공급을 시행하고 있다. 신경계 질환으로 요구량이 증가하거나 급성기 치료 시불충분한 영양공급 또는 재활치료로 인한 활동량에 따른 요구량 증가, 재활치료 일정으로 인한 불충분한 식사섭취가 재활치료 시작 시점에서 영양불량을 나타내며 특히 경장영양을 공급해야 하는 환자들은 더 높은 영양불량이 관찰되었다. 본 연구에서는 요구량 대비 공급량을 통해 영양공급 적정성에 따른 환자상태 및 재활치료 중 운동치료 시간에 따라 에너지 소모량이 달라지면서 그에 따른 영양지표를 관찰 하고자 하였다. 대상 및 방법: 본 연구는 2010년 1월부터 6월까지 신경계 질환으로 인한 재활치료 중인 위장관 영양공급을 받는 성인 44명을 대상으로 실시하였다. 경장영양을 공급 받는 동안 재활치료 시작과 종료시점에서의 신체계측 자료(키, 체중, %표준체중, 체중변화), 혈액검사 자료(혈청 알부민, 총 임파구수, 헤모글로빈)를 통해 영양지표를 조사하였다. 그 외 진단명, 재원기간, 재활과 재원기간, 경장영양과 정맥영양을 통한 열량, 단백질 제공량을 조사하였다. 영양공급의 적정성을 알아보기 위해 영양공급량 대비 활동량 증가를 고려한 영양요구량의 백분율이 100% 이상인 군을 G1-1, 100% 미만인 군을 G1-2로 분류하였다. 근육움직임을 동반하는 운동치료를 받은 시간이 1일 1시간 이상인 군을 G2-1, 미만인 군을 G2-2로 구분하였다. 자료의 처리 및 분석은 PASW 통계 프로그램(18.0 version)으로 Mann-Whitney test를 이용하였고 전후 비교는 Wilcoxon`s signed rank test, 상관관계는 Spearman`s correlation으로 분석하였으며 유의수준은 p<0.05로 하였다. 결과: 연구결과 허혈성 뇌경색 17명(38.6%), 출혈성 뇌출혈 16명(36.4%), 외상성 뇌출혈 3명(6.8%), 허혈성 뇌손상 2명(4.5%), 그 외 신경계 질환 6명(13.6%)으로 나타났다. 연구대상자 평균 연령은 63.8세였고 재원기간은 51.2일, 재활과 재원기간은 25.6일 이었다. 재활치료 시점에서의 영양상태가 정상은 18명(40.9%), 영양불량은 26명(경정도 43.2%, 중정도 13.6%, 심한4.5%)이었다. 재활치료를 받는 동안 평균 1일 1,727 kcal (31.1 kcal/kg), 80.0 g (1.4 g/kg)을 제공하였고 열량은 경장영양(94.2%), 정맥영양(5.8%), 단백질은 경장영양(87.1%), 정맥영양(12.9%)로 나타났다. 재활치료 전과 후 활동량 증가에 따른 열량 및 단백질 요구량을 재산정 하였을 때 (1,586/1,750 kcal), (65.5/71.0 g) 영양요구량이 유의적으로 증가한 것으로 나타났다. %표준체중(97.5%/95.4%), 알부민(3.7/3.7 g/dL), 헤모글로빈(12.2/11.8 g/dL), 총 림프구수(1,661/1,583 cells/mm3), 의 영양지표는 재활치료 전후 유의적인 차이가 없었다. 영양공급의 적정성에 따라 분류하였을 때 G1-1은 21명(47.7%), G1-2는 23명(52.3%)로 나타났고 두 군을 분석한 결과 %공급량/요구량(107.5%/92.0%), 몸무게 변화는(+0.81 kg/-0.14 kg)로 G1-1군에서 유의적으로 높았으나 알부민은(3.6/3.9 g/dL) G1-1군에서 유의적으로 낮았다. 이외의 총 림프구수나 헤모글로빈에서는 두 군간의 차이는 없었다. 운동치료 시간에 따른 G2-1은 31명(70.5%), G2-2가 13명(29.5%)였고, 두 군의 %공급량/요구량(99.9%/98.1%)과, 체위 및 혈액검사결과에서도 재활치료 후 유의적 차이가 없었다. G2-1이 재활치료 시점에서 유의적으로 %표준체중(100.7%/89.7%), 알부민(3.8:3.5 g/dL) 높았고 헤모글로빈(12.4/11.7 g/dL), 총 림프구수(1,770/1,092 cells/mm3)는 높은 경향을 보였다. 상관관계를 분석한 결과 재활치료 전, 후의 체중과 재원기간과는 양의 상관관계가 있었고, 재활치료기간과 열량 및 단백질 제공량과는 음의 상관관계를 보였다. 결론: 신경계 질환으로 인한 재활치료 중인 비경구적 영양공급을 받는 본원 환자에서 재활치료 전과 후의 영양지표의 변화는 없었던 것으로 보아 경장영양공급과 보조적인 정맥영양을 통해 충분한 영양공급을 한 결과로 사료된다. 필요량의 100%이상의 충분한 영양공급을 했을 때 재활치료후의 몸무게 증가를 보였으나 낮은 알부민 농도는 재활치료 시작시점부터 낮았던 알부민 농도가 반영된 것으로 해석할 수 있다. 운동치료 시간과 영양지표와는 차이가 없었으나 재활치료 시점에서의 영양지표가 양호할수록 운동치료의 시간이 긴 것을 알 수 있었다. 영양공급을 적정하게 제공할수록 재활치료기간이 짧고, 재활치료 시작 전과 후의 체중이 높을수록 운동치료 시간이 긴 관련성을 보였다.

내과중환자실 입실 환자의 경장영양 시작 시간과 지연 사유 분석

김현정,라미용,조영연,정치량,박치민,서정민 한국정맥경장영양학회 2015 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2015 No.-

배경 및 목적: 중환자실 입실 후 48시간 이내의 조기 경장영양은 감염의 위험을 줄이고 재원 기간을 줄이는 등의 이점이 있다고 알려져 있다. 이로 인해 본 병원에서는 2011년 중환자 경장영양 프로토콜을 정립하여 조기 경장영양을 권고하고 있다. 하지만 중환자는 혈역학적 불안정, 장 기능 저하, 의사 인식 부족 등 다양한 원인으로 조기 경장영양이 시행되지 않는 경우가 많다. 따라서 본 연구에서는 중환자실 입실 후 첫 영양공급 의 경로와 경장영양의 시작 시간 및 중환자실 입실 후 48시간 이후에 시작한 경장 영양의 지연 사유에 대해 분석하였다. 대상 및 방법: 2014년 9월부터 2015년 4월까지 본원 내과계 중환자실에 입원한 환자 중 5일 이내 사망, 2일 이내 전동, 영양지원을 유지하면서 중환자실 입실한 경우는 제외하여 총 입실 환자 746명 중 346명을 대상으로 중환자실 입원일, 첫 영양공급 경로, 경장영양 시작 시간 및 지연 사유를 분석하였다. 결과: 중환자실 입실 후의 첫 영양공급 경로는 경장영양이 163명(47%), 경구섭취가 98명(28%), 정맥영양이 58명(16%), 경장영양과 정맥영양 동시 시작이 3명, 경구섭취와 정맥영양 동시 시작이 1명, 그리고 내과 중환 자실 퇴실까지 영양공급이 없었던 경우가 23명(6%) 이였다. 첫 영양공급 경로가 경장영양인 163명의 평균 경장영양 시작 시간은 27.9 ± 27.3 시간 이며, 48시간 이후에 시작한 경우가 163명 중 27명으로 16% 정도에 달했다. 48시간 이후에 경장영양을 시작한 27명의 평균 경장영양 시작 시간은 76.6 ± 28.8 시간 이였다. 48 시간 이후에 지연된 경장영양을 시작한 사유를 분석한 결과, 가장 많이 차지한 사유가 고용량의 승압제 사용(n=12, 44%)이였으며, 단순 처방 지연(n=4, 14%), 저체온 요법(n=3, 11%), 위장관 문제(n=3, 11%), 췌장염 (n=2, 7%), 계획차질(n=2, 7%), 경장영양공급관 관련 문제(n=1, 3%) 순 이였다. 그리고, 내과 중환자실 퇴실까지 영양공급이 없었던 23명(6%)의 사유는 분석 결과 1명을 제외하고는 환자 상태 호전으로 3일째 퇴실이거나 환자 상태 악화로 6일째 사망 등 환자의 상태로 영양공급이 이루어지지 못한 것으로 분석되었으나 1명의 경우는 5일째 퇴실할 때까지 특별한 사유 없이 적절한 영양공급이 이루어지지 않았다. 결론: 4년 이상 중환자 영양 프로토콜이 시행되고 있음에도 적은 수 이지만 단순 처방 지연이 여전히 남아 있는 것을 확인할 수 있었으며, 가장 경장영양 시작 지연에 영향을 주는 요인은 고용량의 승압제 사용임을 확 인하였다. 승압제 사용 시 적절한 경장영양의 시점이나 방법 등에 대한 가이드라인이 없는 상태로 추후 이에 대한 지속적인 연구가 필요하겠다.

P-1 : 신경계중환자들의 Midazolam 복용 여부에 따른 경장영양 공급현황 및 합병증 발생률 비교

박선혜,김소연,정진헌,염혜선 한국정맥경장영양학회 2014 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2014 No.-

배경 및 목적: 중환자들에게 경장영양은 환자들의 대사적, 면역학적 측면에서 다양한 이점을 갖고 있어 24-48시간 이내에 공급하는 것을 권고하고 있다. 하지만, 신경계환자들의 경우 midazolam (MDZ) 사용에 따른 G/I 기능저하로 인해 경장영양 공급이 지연되고 있다. 따라서 본 연구에서는 신경계중환자실(Neurocritical care unit/Intensive Care room; NCU/ICR)에서 MDZ 사용에 따른 경장영양 시작시기와 합병증 발생 여부에 대한 현황 파악을 통해 적절한 영양지원 방법을 모색하고자 하였다. 대상 및 방법: 2013년 3월부터 2014년 2월까지 신경계중환자실에 7일 이상 입원한 환자 중 경장영양을 통해 요구량까지 도달한 69명의 환자를 대상으로 하였다. 신체계측자료(키, 체중, BMI), 혈액검사 자료(t.protein, albumin, hemoglobin 등), 중환자실재원기간, 경장영양 시작일, 경장영양요구량 도달일, G/I 합병증 등을 조사하였고, 이를통해 얻어진 자료는 SPSS 12.0 프로그램의 independent sample T-test, chi-square test를 이용하여 통계 분석하였다. 결과: 연구 대상자중 MDZ를 미사용한 군은 31명, MDZ를 사용한 군은 38명이며, MDZ 평균 사용일은 3.5일로 조사되었다. MDZ 미사용군은 남자 10명, 여자 21명, 연령 70.55±13.6세, BMI 22.16±3.78 kg/m2, MDZ 사용군은 남자 23명, 여자 15명, 연령 59.39±18.52세, BMI 23.34±3.36 kg/m2로 성별(p=0.019), 연령(p=0.005)에서는 유의적인 차이가 있었으나, BMI는 유의적인 차이가 없었다. 또한, 입원시 혈액검사자료(t.protein, albumin, hemoglobin, Hematocrit, total lymphocyte count, cholesterol, C-reactive protein, blood urea nitrogen, creatinine)에서도 유의적인 차이를 보이지 않았다. 경장영양 시작일은 MDZ 미사용군이 3.06±2.21일, MDZ 사용군이 6.26±4.55일(p<0.001)로 조사되었으며, 요구량 도달일은 MDZ 미사용군이 10.19±8.82일, MDZ 사용군이 16.08±8.74일(p=0.007)로 시작일과 도달일 모두 MDZ 사용군이 유의적으로 지연된 것으로 나타났다. 또한, 요구량 대비 초기 경장영양시작열량%는 MDZ 미사용군이 58.19±25.13%, MDZ 사용군이 42.16±14.10%로 MDZ 사용군이 유의적으로 낮게 조사되었다. 이로 인해, 입원시보다 경장영양을 통해 요구량에 도달했을 때 체중변화는 MDZ 미사용군이 -0.62±3.42 kg, MDZ 사용군이 -2.99±4.51 kg로 MDZ 사용군의 체중감소가 유의적으로 크게 나타났다(p=0.019). 중환자실재원기간(NCU+ICR)은 MDZ 미사용군이 26.48±24.02일, MDZ 사용군이 31.21±16.91일로 유의적인 차이가 없었으나, NCU 재원기간은 MDZ 미사용군이 14.87±13.34일, MDZ 사용군이 21.58±11.12일(P=0.026)로 MDZ 사용군의 재원기간이 유의적으로 길게 나타났다. 경장영양 공급시 G/I complication 발생은 MDZ 미사용군이 10명(32%), MDZ 사용군이 24명(63%)으로 MDZ 사용군이 유의적으로 높게 나타났으며(p=0.011), complication 중 설사 발생도 MDZ 미사용군이 2명(7%), MDZ 사용군이 12명(32%)으로 유의적인 차이를 보였다(p=0.01). 그 외 complication은 MDZ 미사용군의 경우 구토 2명(7%), 위잔여물 과다 2명(7%), 장폐색 1명(3%), 변비 3명(10%), MDZ 사용군은 구토 0명(0%), 위잔여물 과다 5명(13%), 장폐색 2명(5%), 변비 8명(21%)으로 두 군간에 유의적인 차이가 없었다. 결론: 본 연구에서는 신경계중환자들에게 barbiturate 계열의 약물을 사용할 경우 경장영양 시작 및 요구량 도달이 지연되고, 이로 인해 체중감소 감소가 유발된 것으로 나타났다. 그러므로, 영양불량 예방을 위해 경장영양이 지연될 경우 정맥영양지원을 고려하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 또한, 경장영양 시작시기 지연으로 인해 설사와 같은 G/I complication 발생 위험이 증가될 수 있으므로 EN 진행시 G/I 관련 합병증 예방을 위한 적극적인 monitoring이 필요할 것으로 사료된다. 따라서, 신경계중환자의 영양불량 예방, G/I complication 예방 및 재원기간 감소를 위해 적절한 경장영양과 정맥영양의 영양중재가 권고된다.

외과계 중환자의 경장영양 공급 현황

박소정,윤소정,강은희,홍석경 한국정맥경장영양학회 2010 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2010 No.-

배경 및 목적: 중환자에서의 경장영양은 환자의 대사적, 면역학적인 면에서 많은 장점을 지니고 있어 정맥영양보다 우선시되고 있으나 실제 영양지원에 있어서는 치료, 흡인, 위장관 부적응 등 여러 가지 이유로 경장영양 공급이 지연되거나 중단되는 사례가 빈번하다. 본 연구는 본원의 외과계 중환자실에서의 경장영양 공급 현황을 정확하게 파악하여 앞으로 추구해야 할 부분을 검토하고, 본원에 적합한 경장영양 지침을 제시하고자 하였다. 대상 및 방법: 2009년 3월부터 8월까지 본원 외과계 중환자실에 5일 이상 입원하여 영양지원을 받은 환자 중 최소 3일 이상 경장영양을 공급받은 환자들을 대상으로 경장영양 시작일, 주입경로(feeding route), 주입방법(feeding method), 실제 공급량을 의무기록을 기초로 조사하였다. 결과: 연구기간 동안 경장영양을 공급받은 환자는 105명이었고, 이 중 정맥영양을 병행한 환자는 81명이었다. 외과계 중환자실 입실 후 평균 경장영양 시작일은 6.1일로 나타났고, 105명 중 25명(24%)의 환자가 입실 후 48시간 내에 경장영양을 시작하였다. 본원에서 경장영양 시작이 지연되거나 목표량 도달이 지연된 사유는 복부팽만(6.1%), 구토(6.1%), 위 잔여량 과다(42.4%), 장 폐색(3.0%), 배액량 과다(9.1%), 설사(9.1%), 혈역학적 불안정(15.1%), 폐렴(6.1%), 위장관 출혈(3.0%)로 정리되었으며, 이 중 위장관 부적응(Gastro-intestinal intolerance)과 관련된 증상은 25명(75.8%)으로 큰 부분을 차지했다. 한편 erythromycin, metoclopramide계의 위장관 운동 개선제를 사용했던 환자는 25명(23.8%)이었다. 경장영양 주입 경로를 조사한 결과 위장급식(gastric feeding)은 55명(52.4%), 소장급식(small bowel feeding)은 40명(38.1%)이었다. 초기부터 소장급식을 받은 환자들의 특징은 간이식 수술을 받은 환자가 26명(65%)으로 가장 많았으며, 조기 영양지원이 유익할 것으로 예상되는 환자에게 수술 도중에 급식관(jejunostomy)을 장착하거나 중환자실내에서 내시경을 통해 유문 부하방으로 비공장관을 거치하였다. 위장급식을 공급받은 환자 중 구토, 위 잔여량 과다, 회장루 배액량 과다, 흡인 위험 등으로 소장급식으로 전환한 환자들이 10명이었으며, 이들은 주입경로를 변경한 후 대부분 경장영양 진행이 원활하게 이루어 졌다. 경장영양 주입 방법을 보았을 때 간헐적 급식(intermittent feeding)을 진행한 환자는 92명(87.6%), 지속적 급식(continuous feeding)을 진행한 환자는 9명(8.6%)이었다. 지속적 급식은 장루 배액량이 과다한 경우와 위 잔여량 과다, 복부팽만, 구토 등으로 흡인의 위험이 높은 경우에 실시되었다. 또한 소장급식을 받은 환자 50명 중 10명만이 지속적 주입방법으로 진행되었다. 조사된 환자들의 평균 초기 목표 열량은 30.51 kcal/kg, 단백질은 1.29 g/kg이었다. 경장영양만 공급받은 환자(N=24)에서 공급된 열량은 입실 첫날 3.56 kcal/kg(목표 열량대비 11.7%), 입실 3일째는 7.84 kcal/kg(25.7%), 입실 7일째는 15.98kcal/kg(52.4%), 입실 14일째는 24.96 kcal/kg(81.8%)로 조사되었으며, 단백질 공급량은 각각 0.08 g/kg, 0.21g/kg, 0.61 g/kg, 1.05 g/kg로 나타났다. 결론: 현재 본원에서는 영양집중지원팀 활동을 통해 적극적인 영양지원을 권장하고 있으나 아직 경장영양 프로토콜의 인지부재, 주치의의 의식 부족과 교육의 미비로 경장영양 진행이 늦춰지고 있는 것을 볼 수 있었다. 따라서 현재 제시되고 있는 guideline과 본원의 영양지원 실정을 고려하여 체계적인 경장영양 프로토콜을 정착시켜야 하겠으며, 이로서 중환자에서 영양상태 개선으로 치료의 효과를 높이는 것을 기대해 본다.

제주대학병원에서 영양집중지원팀에 대한 의료진 만족도 설문 조사

장수웅,송현주,김민정,김소미,한상훈,강기수,정유남,강민숙,이은주,한수민,최성규,김지숙,윤경미,김민정,김은정 한국정맥경장영양학회 2015 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2015 No.-

배경 및 목적: 입원환자에서 영양의 중요성은 간과할 수 없으며, 최근 영양지원에 대한 관심이 증가하면서 많은 병원에서 영양집중지원팀(nutritional support team, NST)을 구성하여 운영하고 있다. 본원의 경우 2011년 6월 NST가 구성되어 전산 의뢰시스템 구축 등을 통해 9월부터 본격적인 영양지원업무를 시작하여 2015년 현재까지 5년간 활동하고 있다. 대상 및 방법: 2014년 10-11월까지 제주대학교병원 수련의, 전공의, 전임의, 교수를 대상으로 NST에 대한 만족도를 설문 조사하였다. 결과: 전체 54명은 평균 연령은 33±5세(27-46세)였고, 남녀 비는 66.7%:33.3%였다. 수련의(11명), 전공의 (30명), 전임의(3명), 교수(10명)에게 시행하였고, 내과(13명), 외과(2명), 소아청소년과(6명), 정형외과(9명) 등으로 구성되었다. ‘본인이 근무중인 진료과의 입원 환자에 대해 적절한 영양 공급이 중요하다고 생각하는가?’ 라는 질문에 ‘매우 그렇다’ 28명(51.9%), ‘그렇다’는 20명(37.0%)으로 대부분(88.9%)의 의료진들은 적절한 영양 공급이 중요하다고 생각하였다. ‘경장영양, 정맥영양과 총정맥영양에 대해 교육을 받아 본 적이 있습니까?’ 라는 질문에는 ‘예’ 25명(46.3%), ‘아니오’ 28명(51.9%)로 절반 이상에서 교육을 받아 본적이 없다고 응답하였다. ‘영양 투여에 관련한 정보를 어떻게 습득하는가?’에 대한 대답은 ‘학부시절 수업 시간을 통해(31.5%)’, ‘전공과 교수님을 통해(31.5%), ‘인터넷 또는 책자 등을 통해(24.0%)’, ‘영양팀 또는 약제부를 통해(<9.2%)’ 순이었다. 또한 ‘영양공급이 필요한 환자에게 처방을 할 경우 경구 섭취, 경장영양, 정맥영양, 총정맥영양 중어느 것을 가장 먼저 고려하는가?’에 대한 질문엔 경구 섭취가 70.4%, 경구 섭취와 정맥영양이 25.9%, 총정맥영양 3.7% 순이었다. 본원에서 ‘NST가 운영 중이며 정기적인 회진이 있는 것을 알고 있느냐?’는 질문에 64.8%가 알고 있다고 답했고, ‘본원 입원 환자를 대상으로 “영양불량 검색”을 실시하여 불량이나 양호 또는 평가불가로 의료진에게 고지하고 있는데 이 사실에 대해 알고 있는가?’에 대해선 68.5%가 ‘알고 있다’라고 답 했다. ‘1주일에 NST에 평균 몇 번 의뢰하는가?’에 대한 질문엔 ‘주 1회 미만’이 64.8%로 가장 많았고, ‘주 1-2회’가 7.4%, ‘의뢰해 본적 없다’도 24.1%로 응답하였다. 의뢰 경험이 있는 대상 중 NST의 회신 결과에 대 한 만족도는 ‘매우 도움이 된다’ (24.1%), ‘약간 도움이 된다.’ (22.2%)로 도움이 된다는 의견이 46.3%였다. 결론: 본원에서의 NST에 대한 의료진 만족도 설문 조사 결과 대부분의 의료진들이 입원환자에 있어서 적절 한 영양공급이 중요하다고 생각하고 있으나, 영양 지원에 대한 교육과 NST의 의뢰 경험은 적은 것으로 파악 되었다. 따라서 보다 효과적이고 적절한 영양공급을 위해 NST의 원내 교육과 홍보가 필요하고, 의뢰한 의료 진의 만족도를 높이기 위한 지속적인 노력이 필요하리라 생각된다.

심장내과중환자실(CCU)에서 체외막형 산화기(ECMO) 시행 받은 환자 특성과 영양상태 및 영양지원 증례

김성혜,라미용,조영연,이대상,양정훈,조양현 한국정맥경장영양학회 2015 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2015 No.-

배경 및 목적: 심장 또는 폐 기능이 회복될 때까지 심폐 기능을 보조하는 체외막형 산화기(ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation)를 시행 받은 환자들은 고용량의 승압제 사용과 더불어 혈역학적으로 불안정한 상태가 자주 발생한다. 이러한 환자들의 경장영양지원의 순응도 및 영양적인 특성을 알아보고 중환자실에서 관찰해야 할 영양위험인자들이 무엇인지 고찰해 보고자 하였다. 대상 및 방법: 2014년1월~2015년5월까지 순환기내과로 심장내과 중환자실에서 체외막형 산화기(ECMO) 시행 받은 환자 중(n=22)에서 ECMO 적용기간이 48시간이내이거나 타병원에서 ECMO 적용 후 전원 된 환자, 관련 의무기록이 부정확한 경우는 제외(n=8)하고 총14명의 환자 자료를 후향적으로 조사하였다. 결과: 입원 후 24시간 이내 실시하는 초기 영양평가 당시 14% (n=2)의 환자만 영양불량으로 진단되었고86%는 정상군이었으나 식욕부진, 체액저류(fluid retention), 체중감소, 대사적 요구량 증가 같은 영양불량 진행위험 요인을 지니고 있었다. 영양지원 시작시점은 대다수 ECMO 삽입 후 평균 2일째(range :1~5일)에 시행되어 원내 중환자 경장영양 프로토콜이 적절하게 적용되고 있음을 알 수 있었다. 93% (n=13)는 경장영양을 통해 영양이 공급 되었고 ECMO 시행기간 동안 경구식이가 가능한 환자도 있었다(n=1). 경장영양지원 기간은 평균 5 (range: 2~20일)이었고 경장영양 시작 후 약3~4일에 목표량 정도로 영양공급이 진행되었다. 경장영양시행 중 소화기문제(설사, 과도한 잔여물 생성) 발생은 21.4% (n=3) 있었고 소화기 출혈은 14.2% (n=2), 호흡 기 문제로 prone position 시행으로 경장영양이 중단된 경우가 7.1% (n=1건) 있었다. 이와 같은 ECMO 시행 주된 사유로는 급성 관동맥 증후군(28.6%), 부정맥(28.6%), 심부전(21.4%), 폐동맥고혈압(21.4%)이었다. VA (Veno-Aterial) ECMO 시행기간은 평균 10 (range: 3~41)일 이었다. 경장영양 지원 당시 모든 환자가 기계적 인공호흡기를 가지고 있었으며 지속적 신대체요법(CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy) 시행한 경우는 36% (n=5)였다. ECMO 시행 기간 내 승압제의 사용은 소량, 단기간 사용된 경우가 대부분이었으며, 14.2% (n=2건)에 있어서는 0.2mcg/kg/min 이상의 고용량의 노르에피네프린(norepinephrine)이 사용되었지만, 경장영양은 특별한 합병증 없이 잘 진행되었다. 결론: 심장내과 중환자실에서 VA ECMO 유지한 환자들의 영양불량비율은 낮았지만 추후 영양불량 진행 위 험요인들을 지니고 있었다. 승압제 및 혈역학적으로 불안정한 상태가 발생할 수 있는 환자들이었지만 대부분 관련 부작용 없이 경장영양 유지가 가능하였다. 따라서 출혈 위험성이 낮은 환자에서는 경장영양을 고려해도 될 것으로 생각된다.

장루수술후 영양집중지원팀 의뢰 환자의 영양상태 변화

최서윤,김근영,강은주,한경조,김영심,윤애림,박원철 한국정맥경장영양학회 2017 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2017 No.-

배경 및 목적: 장루 수술후 재원기간 동안 평균 금식기간이 3일 이상 지속되면서 영양상태 저하는 재원일수 및 치료효과에 영향을 미칠 수 있는 중요한 요인으로 작용하므로 신속한 영양상태 판정과 적절한 영양지원이 필요하다. 그러나 수술직후 적절한 영양평가가 이루어지지 않고 있으며, 영양집중지원팀 의뢰가 미비한 실정이다. 이에 본 연구에서는 대장암 진단 후 장루수술을 받은 환자를 대상으로, NST 의뢰후 환자의 영양상태 변화를 조사하여 영양상태 개선에 미치는 효과를 평가하고, 영양집중지원팀에 의뢰의 중요성을 인식시켜, 효율적인 영양지원을 활성화시키고자 하였다. 대상 및 방법: 2017년 1월 1일부터 4월 30일까지 입원한 환자 중 대장암 진단 후 장루수술을 받은 환자 30명중 영양집중지원팀에 의뢰된 환자 20명을 대상으로, 영양지원 시행 후 생화학적 검사, 삼두근피부두겹두께, 상완위 둘레, 식사섭취량으로 환자의 영양상태 변화를 후향적으로 조사하였다. 자료분석은 통계프로그램 IBM SPSS 2.0을 이용하여 대응적 T-Test P<0.05에서 유의수준으로 처리하였다. 결과: 조사결과 장루 수술후 NST 의뢰된 환자 20명중 남자12명, 여자8명으로 BMI 정상군 7명, 과체중군 6명, 저체중군 6명이었다. 신체계측은 삼두근피부두겹두께(TSF) 상완위둘레(MAMC)를 기준으로 하였는데, TSF는 의뢰후 3일째 호전 양상이 없었으나, 7일째는 정상군1명 증가, 심한불량군 1명 감소되었다. MAMC는 의뢰후 3일째 정상군이 1명 감소, 중등불량군 1명 증가, 심한불량군에서는 변화를 보이지 않았으나, 7일째부터 정상군 1명 증가, 중등불량군 1명 감소, 심한불량군 수는 변화를 보이지 않았다. 생화학적 검사는 Hb, 혈중Albumin, 총임파구수, BUN/Creatinine을 기준으로 하였는데, Hemogolbin수치는 의뢰시, 의뢰후 3일, 7일까지 통계상 유의적인 차이가 없었고 의뢰후 7일째는 정상/중등/심한불량군 수가 각각 1명씩 증가되었다. 혈중Albumin수치도 의뢰후 3일째 정상군이 1명에서 6명으로 증가, 심한불량군은 13명에서 11명으로 감소, 7일째 다시 10명으로 감소되었다. 총임파구수는 영양지원 실시후 3일째는 큰 차이를 보이지 않았으나, 7일째는 정상군 2명 증가, 중등/심한불량군이 각각 1명씩 감소되었다. BUN/Creatinine수치는 의뢰후 3일, 7일이 경과되면서 정상군이 증가, 단백질저하 및 탈수 환자수는 감소되었으며, 신장질환이 동반된 환자 2명에서는 변화가 없었다. Vit B12 수치는 의뢰시, 의뢰후 3일, 7일 비교시 통계상으로는 유의적인 차이가 없었으나, 20명중 11명이 정상범위를 유지하였다. 영양공급 및 섭취량 조사 결과 의뢰시 TPN영양 10명, EN영양 1명, EN+TPN 5명, 식사 4명, 의뢰후 3일째 TPN영양 9명, EN영양 1명, EN+TPN 5명, 식사+TPN 2명, 식사+EN 1명, 식사 2명, 의뢰후 7일째 TPN영양 5명으로 감소, EN+TPN 4명, 식사+TPN4명, 식사+EN 2명, 식사 5명으로 전환되었다. TPN 제공열량은 의뢰시 TPN(1000kcal) 6명, 의뢰후 3일째 6명, 7일째 5명으로 감소, 의뢰시TPN(500~1,000kcal미만) 8명, 의뢰후 3일/7일째 6명으로 감소, 의뢰시 TPN(500kcal미만) 1명, 의뢰후 3일째 4명으로 증가, 7일째 2명으로 감소되었다. 식사와 EN이 처방된 환자의 의뢰시 섭취량은 50%미만, 3일째까지 변화를 보이지 않았으나, 의뢰후 7일째는 식사와 EN이 처방된 환자15명중 9명의 섭취량이 50%이상 증가되었다. 결론: 신체계측결과 의뢰후 3일째까지는 근육손실과 지방손실에 변화를 보이지 않으며, 특히 근육손실의 경우 의뢰후 7일째까지도 호전양상을 보이지 않으나 영양지원을 시행한 후 지방손실의 회복이 빠르게 진행되고 있음을 알 수 있었다. 생화학적 검사 결과를 볼 때 Hb수치는 영양지원후에도 단시일 내에 수치상승을 보이지는 않으나, 혈중Albumin, 총임파구수, BUN/Creatinine, Vit B12는 영양지원 후 유지되는 영양공급에 의해 호전되고 있음을 알 수 있었다. 또한 영양지원팀에 의뢰된 후 TPN열량 조절과 EN과 TPN의 병행 유지, 식사와 EN병행, 식사와 TPN병행의 적절한 영양공급을 제공함으로써 환자의 영양상태 개선 및 재원일수 단축에 매우 중요할 것으로 사료된다. 또한 장기간 경장영양지원만으로 영양요구량의 100% 이상 충족되기 어려운 환자에 한해서는 정맥영양지원과 경장영양지원의 적절한 병행을 고려하고 식이와 EN영양공급으로 전환된 직후에도 EN과 TPN의 갑작스러운 중단보다는 섭취량을 모니터링 하면서 병행 여부를 결정해야 할 것으로 사료된다. 장루 수술후 환자에게 발생되는 영양상태 저하 탈수와 VitB12 결핍을 막기 위해서는 수술직후 영양지원팀에 의뢰하여 영양평가 후 영양상태 판정 및 영양공급 모니터링을 통해 영양지원을 지속적으로 유지해야 할 것이다.

경정맥영양공급을 받는 단장증후군 환자에서 비타민 스크리닝 결과

이상훈,박효정,윤지혜,김현정,서정민 한국정맥경장영양학회 2017 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2017 No.-

배경: 단장증후군 환자들은 부족한 경장영양섭취를 보조하기 위해 경정맥영양공급이 필요하다. 경정맥영양의 일환으로써 열량 공급을 위한 macronutrient와 더불어 다양한 전해질과 micronutrient 및 비타민의 공급이 필요하다. 그러나 이들 환자군에서 비타민의 요구량과 장을 통해 흡수되는 정도가 불분명하기 때문에 비타민을 적절히 공급하는 것에 제한점이 존재한다. 방법: 2015년 11월부터 2017년 3월까지 삼성서울병원의 소장재활 다학제진료팀에 의뢰되어 관리를 받은 8명의 성인 환자들에서 초기 비타민B12, D, E, 엽산의 혈중농도 스크리닝 검사 결과와 환자들의 임상 인자를 분석하였다. 결과: 대상 환자들은 남자가 5명, 여자가 3명이었으며 나이의 중간값은 56세였다. 광범위 소장절제 후 문합을 한 상태의 환자가 4명이었으며 근위부 공장루 상태의 환자가 4명이었다. 또한, 금식 상태에서 총경정맥영양공급을 받는 환자가 4명이었고 충분한 경구섭취와 경정맥영양공급을 병행하는 환자가 4명이었다. 환자들은 단장증후군이 발생한 후 99일(중간값)에 소장재활 다학제진료팀에 의뢰되었으며, 소장재활팀 진료가 시작된 후 14.5일(중간값)에 비타민 혈중농도 스크리닝 검사를 시행하였다. 비타민B12, D, E, 엽산 혈중농도의 중간값은 각각 808.0 pg/ml, 6.5 ng/ml, 6.6 ng/ml였다. 비타민 스크리닝 검사 당시의 prealbumin은 21.4 mg/dl였다. 결론: 단장증후군 환자들에서는 충분한 경구섭취 또는 경정맥 비타민 공급에도 불구하고 비타민D의 결핍이 발생한다. 비타민D의 결핍이 이 환자군에서의 임상적인 의의와 가장 적절한 비타민 보충 전략에 관련해서는 추가적인 연구가 필요하다.

P-4 : 외과계중환자실에서 경장영양 공급이 중단되는 이유 및 현황 조사

민지연,김연경,송수진,양진아,박상형,허진원,홍석경,김경모 한국정맥경장영양학회 2014 한국정맥경장영양학회 학술대회집 Vol.2014 No.-

배경 및 목적: 중환자에서의 영양지원은 중환자 치료에 있어서 중요한 한부분이다. 경장영양은 면역체계 향상, 소화관의 완전성 유지, 합병증 감소, 빠른 상처회복 및 경제적인 장점 등이 있으므로 가능한 조기에 경장영양을 적절하게 시작하는 것이 바람직하다. 그러나 경장영양 공급이 중단되는 여러 원인들로 인해서 지속적인 영양공급에 방해가 되는 경우가 자주 발생된다. 본 연구에서는 경장영양 공급이 중단되는 이유를 파악하고 공급 현황을 조사하고자 하였다. 대상 및 방법: 2014년 4월부터 5월까지 본원 외과계중환자실에 입원하여 경장영양을 공급받은 환자 중에서 경장영양 공급이 중단된 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자의 의무기록을 바탕으로 성별, 연령, 키, 체중, 표준체중 백분율(%IBW), 혈청 알부민, 총림프구수, 중환자실 입실 후 경장영양 공급 시작일, 경장영양 공급기간, 공급속도, 공급방법, 공급이 중단된 발생건수 및 중단 이유를 조사하였다. 결과: 대상환자(단위:명)에 대해 살펴보면, 중환자실에 입원한 환자 111명 중에서 경장영양을 공급한 경우는 40명(36.0%), 경장영양을 공급하지 않은 경우는 71명(64.0%)으로 나타났다. 또한 경장영양을 공급한 환자 중에서 공급하다가 중단한 환자의 경우는 36명(32.4%)으로 나타났다. 발생빈도(단위:건)에 대해 살펴보면 경장영양을 공급하다가 중단한 경우는 116건으로 나타났다. 공급이 중단된 환자수는 남자 26명(72.2%), 여자 10명(27.8%)으로 나타났으며 남자가 평균 59.65세, 여자가 평균 71.20세로 나타났다. PIBW의 경우에는 남자는 평균 105.34, 여자는 평균 122.60으로 나타났고(p<.05) 혈청 알부민은 남자는 평균 2.36 g/dl, 여자는 평균 2.24 g/dl로 나타났다. 중단되는 이유에 대해 살펴보면 흡인(1.5%), 퇴원(전원) (2.3%), 잦은 대변(3.8%), 설사(12.0%), 오심(0.8%), 구토(9.8%), 시술(3.8%), 수술(1.5%), 검사(12.8%), 위잔여량 증가(15.8%), 사망(0.8%), 복통 및 복부불편감 호소(6.0%), 복부팽만(5.3%), 경구식이 시작(11.3%), 장루 배액량 과다(4.5%), 위장관 출혈(1.5%), 튜브 제거(2.3%), 튜브 막힘(3.8%), condition 저하(0.8%) 등이다. 위잔여량 증가가 15.8%로 가장 높게 나타났고 다음으로 검사가 12.8%, 설사가 12.0%, 경구식이 시작이 11.3%, 구토가 9.8% 등의 순으로 나타났다. 중환자실 입실 후 경장영양공급을 시작하기까지의 평균 기간에 대해 살펴보면 평균 2.59일로 나타났다. 경장영양 공급이 시작된 후 중단되기까지의 평균 기간에 대해 살펴보면 평균 11.18일로 나타났다. 중단 전 공급속도, 공급방법, 공급량, 재원일, PN병행 유무에 대해 살펴보면, 중단 전 공급속도는 평균 54.95 cc/hr로 나타났고 공급방법의 경우는 지속적 공급이 96.6%로 높게 나타났으며 간헐적 공급이 3.4%로 나타났다. 경장영양 공급량은 평균 1289.45 kcal로 나타났고 재원일은 평균 26.18일로 나타났으며 중단시 PN 병행 유무의 경우에는 병행하지 않은 경우가 70.7%로 대부분을 차지하였고 병행한 경우는 29.3%로 나타났다. 공급속도에 따른 중단사유에 대해서 살펴본 결과 공급속도가 평균이상(>=54.95)인 경우 주로 검사(17.7%)와 위잔여량 증가(14.5%), 설사(11.3%), 시술(8.1%)의 비율이 높게 나타났으며 공급속도가 평균이하(<54.95)인 경우는 위잔여량 증가(17.9%), 설사와 구토(13.4%), 복통 및 복부불편감(10.4%)과 경구식이 시작(7.5%)으로 나타났다. 결론: 본 조사 결과, 경장영양을 공급받는 환자들은 공급을 중단시키는 여러 이유들로 인하여 원활한 경장영양 진행이 이루어지지 못하는 경우가 많이 발생된다. 따라서 경장영양 공급을 중단시키는 원인들 중에서 발생 건수를 감소시킬 수 있는 방법을 모색하고 지속적인 공급을 위한 통일된 관리 방법 제시가 필요하다.