알코올 의존 환자를 위한 인지행동치료의 효과 검증 및 심리적 위험 인자에 대한 구조 모형 분석 = (The) effectiveness of cognitive-behavioral therapy and structural equation modeling of the psychological risk factors for alcohol dependence

국문 초록 (Abstract)

본 연구의 목적은 알코올 의존의 심리적 취약성이 무엇인지를 확인하고, 인지행동치료가 알코올 의존 치료에 얼마나 효과적이고 어떤 구체적인 치료 성과를 보이는 지 검증하는 것이었다. 연구 1에서는 알코올 의존에 영향을 미치는 심리적 위험인자들간의 인과적인 관계와 매개경로를 구조방식식 모형(Structural Equation Modeling: SEM)을 통해 확인하였다. 현재 입원중인 총 156명의 알코올 의존 환자들에게 설문조사를 일괄적으로 실시하였고, 알코올 의존 관련 종속 측정치로 음주 빈도, 음주 심각성, 문제 음주를 포함시켰으며 심리적 위험 인자에는 부정적 신념, 부정적 정서, 대처 방식이라는 이론적 잠재 변수들을 설정하였다. 이론적 잠재 변수들을 대표하는 측정치로, 부정적 신념에는 평가, 인정, 완벽 관련 역기능적 태도, 부정적 정서에는 우울과 분노, 그리고 대처 방식에는 문제중심적 대처와 정서중심적 대처가 각기 선정되었다. 선행 연구들을 바탕으로 심리적 위험 인자들간의 가능한 경로와 역할에 대한 가설적인 모형이 제시되었고, 구조 방정식 모형을 통해 모형들의 타당성을 통계적으로 검증하였다. 연구 1의 결과, 부정적 신념이 알코올 의존에 영향을 미치고, 이 둘 간의 관계를 부정적 정서와 대처방식이 매개할 것이라는 가설적 모형이 적절하고 타당한 모형으로 검증되었다. 다만, 부정적 정서와 대처방식을 모두 고려한 모형에 비해, 부정적 정서와 대처방식을 각각 독립적 매개인자로 고려한 모형들이 좀 더 높은 적합도 지수를 보였다. 또한, 부정적 정서와 대처방식의 매개 역할을 상대적으로 비교한 결과, 부정적 정서는 부정적 신념과 알코올 의존 사이를 완전 매개하는 모형이, 대처방식은 이 둘 사이를 부분적으로 매개하는 모형이 더 높은 적합도 지수를 보였다. 특히 부정적 정서의 완전매개 모델은 가장 높은 적합도 지수를 보여, 부정적 신념이 내재된 상태에서 우울이나 분노와 같은 부정적 정서가 발생할 때 가장 강력하게 알코올 의존이 촉발되고 유지되기 쉬움을 시사해주고 있다. 따라서 알코올 의존의 치료를 위해서는 내재된 부정적 신념, 그리고 이를 매개해주는 부정적 정서와 부적절한 대처방식을 인식하고 수정하는 근본적인 변화가 필요하다. 본 연구에서는 인지행동치료를 이러한 변화에 적합한 치료 유형으로 간주하여 구조화되고 체계화된 12회기의 치료 프로그램을 개발하였다.
연구 2에서는 인지행동치료 프로그램을 입원중인 알코올 의존 환자들에게 집단으로 실시하여 그 효과성을 검증하였다. 치료집단(N=27명)과 입원치료만을 받은 통제집단(N=19명)의 수행을 다양한 심리사회적 기능과 알코올 관련 측정치들에서 비교하였다. 치료전과 직후 그리고 퇴원 이후의 변화를 추적하여 평가하였다. 추후 평가는 일괄적으로 실시되어 치료집단은 퇴원 후 평균 5개월 24일(범위: 30일-300일) 뒤였고, 통제집단은 평균 4개월 5일(범위: 25일-180일)이였다. 퇴원 이후에 보였던 음주 양상과 금주율의 차이를 분석하였고, 금주한 날을 종속 측정치로 현재까지 금주를 유지하는 기간과 재발한 정도를 생존 분석을 통해 알아보았다. 심리사회적 기능에는 역기능적 태도, 우울, 분노, 대처 방식이 포함되었고, 알코올 관련 측정치에는 음주 충동과 금주에 필요한 구체적인 행동 변화를 알아보는 알코올 변화 과정 척도를 평가하였다.
연구 2의 결과를 보면, 우선 퇴원이후의 금주율과 금주 유지 기간에서 인지행동치료집단이 통제집단에 비해 유의미한 치료 효과를 보이고 있다. 추후 평가에서 치료집단의 금주율이 완전 금주 46.7%, 조절 음주 13.3%, 문제 음주 40.0%였다. 이에 비해 통제집단은 완전 금주 0%, 조절 음주 20%, 문제 음주 80%로 두 집단의 금주율은 통계적으로 유의미한 차이를 보이고 있다. 또한 금주를 유지한 기간을 살펴보면, 통제집단은 평균 14.7일이었으며 모든 대상자들이 최대 한 달을 넘기지 못하고 모두 재발하였다. 이에 비해 치료집단은 금주 유지기간이 평균 124.69일로 약 4개월을 넘게 금주를 유지하고, 재발하더라도 완만한 기울기로 서서히 발생하는 등 통제집단의 급격히 하강하는 생존 곡선과는 유의미한 차이를 보이고있다.
심리사회적 기능 측면에서도 다양한 변인들에서 인지행동치료의 유의미한 주효과와 상호작용 효과가 나타났다. 구체적으로 인지행동치료의 주 효과가 문제중심적 대처방식과 무계획 충동성에서 유의미하게 나타났고, 알코올 변화 과정 척도에서는 전체만이 아니라 자극통제, 역조건화, 수반성 관리, 사회적 해방, 인식증가, 신체적 개입, 피이드백, 대인관계 통제 하위 변인들에서 유의미하게 나타났다. 이는 치료집단이 통제집단에 비해 인지행동치료를 받고 난 후에 문제중심적 대처가 늘어나고, 무계획 충동성의 변화와 문제에 대한 인식이 증가하였음을 의미한다. 또한 금주를 위해 주변 자극들을 통제하고 사회적 압력에서 벗어나고 대인관계를 조정하는 한편, 음주 행동 대신에 대처 가능한 대안적인 행동들이 늘어나고, 긍정적 강화와 피이드백을 적절히 활용하며, 문제 음주로 생겨난 신체적 문제나 질병을 치료하는 구체적인 행동 변화가 발생되었음을 의미한다. 이러한 치료 직후의 긍정적 변화는 퇴원이후의 추후 평가에서도 그대로 유지되거나 더 증가하였다.
또한 치료 유형과 시간 변화에 따른 상호 작용 효과가 유의미한 변인은 역기능적 태도 중 전체 및 인정관련, 우울, 분노, 정서중심적 대처, 알코올 변화 과정 중 전체, 자극통제, 역조건화, 수반성 관리, 사회적 해방, 대인관계 통제 등이었다. 이는 인지행동치료집단에서는 치료 후 시간이 경과할수록 사회적 수용에 대한 부정적 신념이 줄어들고, 우울과 분노가 감소하였으며, 정서중심적 대처 방식을 덜 사용하게 되었다. 알코올 관련 행동 면에서도 음주라는 문제 행동을 유발하는 자극에 맞서거나 환경을 재구조화하고, 대인관계에서도 음주와 관련 사회적 관계들을 정비하고, 이전에 술을 마시게 되는 고위험 상황에서 음주 행동이 아닌 다른 대안적 행동들로 대치시키고, 자신과 음주 문제에 대한 정보나 인식이 증가하고, 문제와 해결책을 직접 경험하고 표현하는 긍정적인 변화가 발생하였다. 반면, 치료를 받지 않은 통제집단은 시간이 지날수록 우울은 변함이 없으며, 분노는 오히려 증가하고, 사회적 수용에 대한 부정적 신념이 증가되고, 정서중심적 대처 방식도 예전과 변화가 없었으며, 금주를 위해 필요한 알코올 관련 행동의 변화가 없이 유지되었다.
본 연구의 의의는 국내에서는 시급한 알코올 의존 치료를 위한 체계적이고 효과적인 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증하였다는 것이다. 또한 성공적이고 안정적인 금주를 유지하고 위해서 필요한 요소들이 무엇이고, 어떤 치료 과제와 기법을 통해 이를 도울 수 있는 가 모색한 점이다. 또한 본 연구의 심리적 모형 검증 결과, 알코올 의존이라는 결과적이고 표면적인 문제 이면에는 삶에 대한 부정적 신념이 내재되어있고, 이를 부정적 정서와 부적응적 대처 방식이 매개하는 양상이었다. 기본적으로 낮은 자기-효능감과 자존감과 같은 부정적 신념이 존재하는 상태에서, 우울이나 분노와 같은 정서적 불편감이 높아지거나 문제를 회피하고 감정적으로 대처하는 방식이 굳어질 때 중독으로 발전되기 쉬움을 보여주고 있다. 중독이라는 표면적인 문제가 만성화되고 고질적이 될수록, 이면에는 오랫동안 형성되어온 삶에 대한 역기능적 태도나 부정적 관점과 같은 경직된 신념체계가 있기 마련이다. 따라서 중독에서 벗어나려면 이러한 경직된 신념체계에 변화가 오고, 중독을 유발시키는 데 기여해 온 사고, 감정, 행동의 습관이 변해야 한다.
인지행동치료 집단의 성공적인 금주자들은 이러한 내면의 변화가 발생하였고, 금주에 필요한 행동 변화가 함께 병행하였다. 이에 더하여 금주하는 생활을 최우선 순위에 두는 삶의 방식과 태도상의 변화가 보고되었다. 또한 금주군은 재발군에 비해 추후 평가에서 자신의 술 문제가 주변 환경에 어떻게 영향을 끼쳤는지 인식하고, 자신의 사고와 감정을 통제하는 등 환경재평가 면에서 유의미한 차이를 보였다. 한편, 상호작용효과로 볼 때, 본 연구의 인지행동치료는 알코올 의존 환자들 중에서도 치료 전에 우울 수준이 높고, 타인의 애정이나 사회적 수용에 대한 욕구가 높고, 정서중심적 대처를 많이 해 온 환자일수록 치료에 잘 반응하고 효과도 높을 가능성이 예측되었다. 반면, 시간이 지날수록 분노가 증가하는 사람, 부정적 신념의 변화가 없고, 대처기술이 습득되지 않고, 행동 충동성이 증가하는 사람이 가장 예후가 좋지 못한 양상이다. 알코올 의존 치료에서는 우선 금주를 강조해야 하며, 강력한 자기-효능감과 내적 신념의 변화가 동반되지 않는 한 조절음주는 재발로 가기 쉬운 경계신호라고 보았다. 구조방정식 모형의 교차타당화와 추후 평가를 통해 금주율과 음주 행동 변화를 지속적으로 평가하는 것이 본 연구의 제한 점이자 앞으로의 후속 과제이다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

The aim of this thesis was to identify psychological risk factors associated with alcohol dependence and to examine the efficacy of cognitive-behavioral therapy for inpatients and what is specific treatment outcome. In study 1, causal relationship and mediation path among risk factors for alcohol dependence was identify using Structural Equation Modeling (SEM). For these, 156 inpatients completed psychological measures. The dependent measures included drinking frequency, drinking severity, problem drinking for alcohol-dependent variable, and negative belief, negative affect, and coping style for psychological risk factors were defined theoretical latent variables. For the theoretical latent variables, evaluation, approval, perfection subscale of dysfunctional attitude were included for negative beliefs, depression and anger for negative affect, problem focused coping and emotion focused coping for coping style were selected. Hypothetical models for the pos sible paths and role among psychological risk factors were presented drawing on previous study and tested with structural equation model. In study 1, the results of structural equation analyses showed that the hypothetical model which negative beliefs affect alcohol dependence and negative affect and coping style mediate these two relation was relevant and valid. The hypothetical model which consider negative affect and coping style as independent mediator showed more higher goodness of fit than the model which consider negative affect and coping style altogether. In addition, the results showed that negative affect totally mediated the relationship between negative belief and alcohol dependence, coping style show relatively high goodness of fit in partial mediation model. Especially, total mediation model of negative affect showed highest goodness of fit, negative affect states like depression and anger strongly elicit alcohol drinking and maintain alcohol dependence. Therefore, the findings of study 1 have implications for the prevention and treatment of alcohol related problems. Such interventions could profit by fundamental change of individuals' underlying negative beliefs, and the mediators such as negative affect and maladaptive copying style. This study considered Cognitive Behavioral Therapy (CBT) as suitable treatment for these fundamental change and developed structured and systematic 12 session treatment manual.
In study 2, the effectiveness of CBT were tested by conducting group based therapy for inpatients. The performance of treatment group(n=27) and control group(n=19) were evaluated for the various psychosocial functioning and alcohol-related measures. Overall follow up assessment were made for average 5 months 24 days (range: 30-300 days) for treatment group and for average 4 months 5 days (25-180 days) for control group. Drinking patterns and abstinent rate between two groups after discharge were compared and survival curve was made based on abstinent day as a dependent variable to provide a more complete analysis of the effect of CBT. Dysfunctional attitude scale, depression, anger, and coping style were included among psychological measures. And alcohol urge scale and process of change which evaluate specific behavior change for abstinence were included in alcohol related measures.
In study 2, CBT group showed more significant treatment effect than control group in both abstinence rate and abstinence maintenance days. Over the follow-up period, the percent days abstinent(PDA) showed significant difference in total abstinence 46.7%, controled drinking, 13.3%, problem drinking 40% of treatment group in comparison with 0%, 20%, 80% of control group. Especially control group showed not only high relapse rate but also very short survival function, relapsing at the average 14.7 days and all participants relapsed within 1 month. Whereas the patients of treatment group were not relapsed for about 4months(124.69 days) and even if relapsed, the treatment group showed overall better survival function for time to first day of any drinking And smooth survival curve of treatment group was statistically significant than the sharp decrease of control group.
In view of psychosocial function, the main effects and interaction effects of CBT were significant in various variables. Specifically, the main effects of CBT were significant in problem-focused coping style and non-planning impulsivity, and another treatment outcomes were stimulus control, counter conditioning, contingency management, social liberation, consciousness raising, physical intervention, feedback, interpersonal system as well as alcohol process of change total score. These results suggest that treatment group showed increase of problem focused coping, increase of awareness of impulsivity and problem, control of surrounding stimulus for abstinence and to liberate from social pressure and control interpersonal relation, alternative adaptive behaviors instead of drinking behavior were increased. And the treatment group showed specific behavior change, that is, using positive reinforcement and feedback, curing physical problem and disease caused by problem drinking. These positive changes after treatment were sustained or improved at the time of follow-up.
And the attribute by treatment interactions were significant in dysfunctional attitude scale(total), dysfunctional attitude(approval), depression, anger, emotion focused coping, change of process(total), stimulus control, counter conditioning, contingency management, social libation, interpersonal system. These interaction effects suggest that negative beliefs for social acceptance, depression and anger were decreased and emotional coping style was reduced in CBT group. In view of alcohol related behavior, CBT group coped problem behavior eliciting stimulus, restructured environment, adjusted social relation in interpersonal relationship, replaced drinking behavior problem with alternative behavior. And also information and awareness for drinking problems were increased. In addition, these positive changes included the attitudes which experience and express directly their problem and problem solving. Whereas in control group, there was no change in depression, negative beliefs for social acceptance and emotion centered copying style. And in control group even anger was increased across the time and there was no change of behavior.
The implication of this thesis include its development of structured and systematic Cognitive Behavioral Therapy program for alcohol dependent patients still in early stage in Korea and its efficacy. And this study identified necessary components, treatment tasks and skills for the successful and stable abstinent. As our results, alcohol dependency was overt problem which have underlying mechanism including negative beliefs, and negative affect and coping style mediate these relationship. In presence of low self-efficacy and self-esteem, addiction was more developed according level of emotional discomfort such as depression and anger and stabilization of coping style such as evasive and emotional. And more surface problems are persistent chronically, more rigid beliefs systems such as dysfunctional attitude and negative perspective was long lasted. Therefore, to treatment for alcohol dependency, rigid belief systems should be corrected and habits of thoughts, emotions, and behaviors underlying alcoholism should be changed.
Successful abstinent patients of treatment group show internal change, with specific behavior modification, for abstinence. In addition, life style and attitude was changed, considering their primary goal as abstinence maintenance. And, abstinent group show significant difference compared with relapse group on environment reevaluation scale, it means abstinent group recognized how to their alcohol problem affect their environment and can control their thought and emotion. Whereas, given significant interaction effects, the patients who are more depressed, have need for others' attention and social acceptance, and have emotional coping showed good treatment response. And the patients who show increased anger, have no change in negative beliefs, have no learning skill of coping and have increased impulsivity showed bad treatment response. Our future research tasks are cross-validation of structural equation modeling and persistent follow-up study for assessing abstinent rate and change of drinking behavior.

목차 (Table of Contents)

• 목차 = ⅴ
• 논문개요 = ⅰ
• Ⅰ. 서론 = 1
• 1. 이론적 배경 = 3
• 1) 알코올 의존의 개념 = 3
• 2) 알코올 의존의 유병율 = 4
• 3) 알코올 의존의 원인 = 5
• 4) 알코올 의존의 심리적 위험인자들 = 12
• 5) 알코올 의존의 치료 = 20
• 6) 알코올 의존에 대한 인지행동치료 = 26
• 2. 연구 목적 = 46
• Ⅱ. 연구 1. 알코올 의존의 심리적 위험인자들에 대한 구조 모형 분석 = 48
• 1. 방법 = 50
• 2. 결과 = 56
• 3. 논의 = 68
• Ⅲ. 연구 2. 알코올 의존에 대한 인지행동치료의 효과 검증 = 75
• 1. 방법 = 75
• 2. 결과 = 85
• 3. 논의 = 101
• Ⅳ. 종합논의 = 109
• 참고문헌 = 120
• Abstract = 139
• 부록목차 = 145