정책변화의 제도적 조건과 메커니즘 분석 : 의료보험 규제정책을 중심으로

국문 초록 (Abstract)

본 연구는 소극적 규제제도로 형성되어 유지되다가 적극적 규제제도로 변화하게 된 의료보험 규제정책의 연속과 변화를 유도하는 제도적 조건과 메커니즘을 규명하기 위한 목적에서 출발하였다. 구체적으로 의료보험 규제정책의 연속과 변화를 유도하는 요인이 ‘무엇’이며, 정책의 연속과 변화가 ‘어떻게’ 나타나는지를 살펴보고자 하였다. 의료보험 규제정책의 구체적 사례로는 의료보험 수가제도와 약가제도, 요양기관 지정제도를 선정하였다.
본 논문에서는 정책변화를 설명하기 위한 최근의 논의들을 체계적으로 통합한 분석틀로 Magaret Archer(1995)의 형태발생 사회이론(Morphogenetic Social Theory)의 설명구조를 제시하였다. 특히, 본 연구에서는 형태발생 사회이론을 바탕으로 역사적 제도주의에서의 제도변화에 대한 설명방식을 재구성하고자 하였다. 형태발생 사회이론의 설명구조가 역사적 제도주의와 비교할 때 인과성(조건과 기제의 문제), 발현성(구조와 행위의 문제), 역사성(시간 변수의 문제), 연속과 변화 현상에 대한 통합설명이라는 측면에서 비교우위에 있기 때문이다. 또한 본 논문의 중심사례인 의료보험 규제정책의 경우, 정부와 의료계의 관계적 속성에 따라 의료제도 및 의료정책의 내용이 달라진다는 점을 고려할 때, 형태발생 사회이론의 분석틀을 적용하여 분석하는 것이 타당하다는 것을 전제로 하였다.
본 논문에서는 사회체계의 연속과 변화를 설명하기 위한 형태발생 사회이론을 의료보험 규제정책 변화의 제도적 조건과 메커니즘을 분석하기 위해 형태발생 사회이론에서 제시된 구조ㆍ문화의 발현성과 상황논리로 구성된 구조ㆍ문화적 조건화 개념을 제도적 조건으로, 사회적 상호작용 개념을 행위전략으로, 구조ㆍ문화적 정교화 개념을 정책산출과 새로운 제도적 조건의 형성으로 구성되는 제도적 정교화로 수정하여 적용하였다. 제도적 조건은 외생적 조건과 내생적 조건으로 구분하였으며, 내생적 조건인 의료제도는 정부와 의료계의 이해구조, 지배가치의 이념수용성 및 파트너쉽 특성으로 구체화되는 상황논리로 구성된다고 보았다.
본 연구의 분석틀에 입각하여 의료보험 제도의 발전단계별 의료보험 규제정책의 연속과 변화를 유도한 제도적 조건과 메커니즘에 대한 분석결과, 의료보험 규제정책이 정부와 의료계의 관계적 속성으로 구성되는 의료제도라는 내생적 조건을 중심으로 정치경제적 지배체제와 복지체제로 구성된 외생적 조건 하에서 정부와 의료계간 행위전략을 통해 산출된다는 것을 알 수 있었다. 즉, 정부와 의료계간 관계의 속성의 내용에 따라 합리적 행위전략인 상황논리가 형성되고, 상황논리에 입각하여 정부와 의료계간 상호작용이 나타나면서 의료보험 규제제도와 정책의 연속과 변화가 나타났다. 또한 산출된 규제정책이 새로운 규제제도로 형성되어 이후 시기의 의료제도에 제도적 조건으로 기능하게 된다는 것을 알 수 있었다.
본 연구의 함의는 이론적 측면에서 기존 정책변화 이론들과의 차별성, 역사적 제도주의 설명방식의 재구성, 형태발생 사회이론에 대한 수정 등을 들 수 있다. 그리고 분석대상인 의료정책 영역에 있어서는 이론적 틀을 바탕으로 의료정책 변화의 제도적 조건과 메커니즘을 규명할 수 있는 분석틀을 제시하였다는 점에 연구의 의의가 있다.

목차 (Table of Contents)

• 제1장 서 론 1
• 제1절 연구목적 1
• 1. 문제 제기 1
• 2. 연구의 필요성 3
• 3. 연구질문 8
• 제2절 연구범위와 방법 9
• 1. 연구의 대상 및 범위 9
• 2. 연구방법 15
• 제3절 논문의 구성 18
• 제2장 이론적 배경 20
• 제1절 선행연구 검토 20
• 1. 정책변화를 설명하는 기존 이론 고찰 20
• 1) 합리적 선택 제도주의 20
• 2) 역사적 제도주의 21
• 3) 정책네트워크모형 30
• 4) 옹호연합모형 32
• 5) 정책흐름모형 33
• 6) 진화이론 34
• 2. 의료정책 변화에 대한 선행연구 검토 37
• 3. 비판적 검토: 이론들의 통합 현상을 중심으로 42
• 제2절 정책변화 메커니즘 분석을 위한 통합이론의 모색 48
• 1. 이론적 배경: 형태발생 사회이론(Morphogenetic Social Theory) 48
• 1) 형태발생 사회이론의 주장 및 주요 개념 48
• 2) 형태발생 사회이론과 비판적 실재론(Critical Realism) 53
• 3) 형태발생 사회이론을 적용한 연구 사례 60
• 2. 보완이론으로서의 장점: 역사적 제도주의와의 비교를 중심으로 66
• 1) 인과성: 기제와 조건의 문제 66
• (1) 역사적 제도주의에서의 인과론 66
• (2) 형태발생 사회이론의 인과모형 69
• 2) 발현성: 구조와 행위의 문제 71
• (1) 역사적 제도주의에서의 발현성 71
• (2) 형태발생 사회이론에서의 발현성 73
• 3) 역사성: 시간 개념의 문제 76
• (1) 역사적 제도주의에서의 시간성 76
• (2) 형태발생 사회이론에서의 시간성 77
• 4) 연속과 변화의 통합설명 80
• (1) 역사적 제도주의에서의 연속과 변화 80
• (2) 형태발생 사회이론에서의 연속과 변화 81
• 제3장 분석모형의 구성 84
• 제1절 형태발생 사회이론에 대한 비판적 검토 84
• 1. 형태발생 사회이론의 설명구조 84
• 1) 구조ㆍ문화적 조건화 84
• 2) 사회적 상호작용 87
• 3) 구조ㆍ문화적 정교화 88
• 2. 비판적 검토: 형태발생 사회이론의 설명모형 수정 90
• 1) 실재론적 설명구조의 명확화 90
• 2) 상황논리 개념의 구체화 92
• 3) 행위자 발현성 개념의 구체화 93
• 4) 형태균형과 형태발생 정도의 세분화 94
• 5) 층화존재론 설명 보완 96
• 제2절 본 연구의 분석틀 101
• 제4장 한국의 의료제도와 의료보험 규제정책 107
• 제1절 한국의 의료제도 107
• 1. 한국의 의료체계 107
• 1) 의료체계의 의미와 유형 107
• 2) 한국 의료체계의 특징: 기형적 혼합형 111
• 2. 한국의 정부-의료계의 관계 115
• 1) 정부-의료계의 관계에 대한 이론적 논의 115
• 2) 한국의 정부-의료계의 관계: 공생적 파트너쉽 형성과 분열 119
• 제2절 의료보험 규제정책 변화과정 개관 124
• 1. 의료보험제도와 정부규제 124
• 1) 의료보험에서의 정부의 역할 124
• 2) 의료규제의 유형 125
• 2. 의료보험 규제정책 사례 개요 127
• 1) 의료보험 규제정책 사례Ⅰ: 수가정책 127
• (1) 수가정책의 주요 내용 127
• (2) 수가정책의 변화과정 130
• 2) 의료보험 규제정책 사례Ⅱ: 약가정책 138
• (1) 약가정책의 주요 내용 138
• (2) 약가정책의 변화과정 139
• 3) 의료보험 규제정책 사례Ⅲ: 요양기관 지정정책 146
• (1) 요양기관 지정정책의 주요 내용 146
• (2) 요양기관 지정정책의 변화과정 148
• 제5장 의료보험 규제정책 변화의 메커니즘 분석 152
• 제1절 임의보험기의 규제정책 발아 메커니즘 분석 152
• 1. 제도적 조건 152
• 1) 외생적 조건: 발전주의 지배체제 및 복지체제 형성 152
• 2) 내생적 조건: 정부-의료계의 기득권 연합 형성 153
• (1) 이해구조: 필요적 관계 153
• (2) 이념수용성: 양립가능 155
• (3) 상황논리: 협력적 파트너쉽 형성 157
• 2. 상호작용: 보호적 행위전략 158
• 3. 제도적 정교화 161
• 1) 정책산출: 자율적 규제정책 161
• 2) 제도의 형성: 소극적 규제제도 발아 163
• 제2절 강제보험기의 규제정책 형성 메커니즘 분석 165
• 1. 제도적 조건 165
• 1) 외생적 조건: 발전주의 지배체제 및 복지체제 강화 165
• 2) 내생적 조건: 정부-의료계의 기득권 연합 강화 167
• (1) 이해구조: 필요적 관계 167
• (2) 이념수용성: 양립불가능 169
• (3) 상황논리: 정부주도의 파트너쉽 강화 171
• 2. 상호작용: 타협적 행위전략 173
• 3. 제도적 정교화 184
• 1) 정책 산출: 소극적 규제정책 도입 184
• 2) 새로운 제도적 조건의 형성: 소극적 규제제도의 형성 193
• 제3절 전국민보험기의 규제정책 유지 메커니즘 분석 195
• 1. 제도적 조건 195
• 1) 외생적 조건: 발전주의 지배체제 및 복지체제 완화 195
• 2) 내생적 조건: 정부-의료계의 기득권 연합 약화 197
• (1) 이해구조: 조건적 관계 197
• (2) 이념수용성: 양립가능 201
• (3) 상황논리: 의료계 주도의 파트너쉽 균열 204
• 2. 상호작용: 기회주의적 행위전략 208
• 3. 제도적 정교화 220
• 1) 정책 산출: 소극적 규제정책 유지 220
• 2) 새로운 제도적 조건의 형성: 소극적 규제제도 유지 및 변화 준비 225
• 제4절 통합보험기의 규제정책 변화 메커니즘 분석 233
• 1. 제도적 조건 233
• 1) 외생적 조건: 지배체제 변동 및 복지체제 개편 234
• 2) 내생적 조건: 정부-의료계의 기득권 연합 분열 236
• (1) 이해구조: 조건적 관계 236
• (2) 이념수용성: 양립불가능 242
• (3) 상황논리: 파트너쉽 분열 및 갈등 247
• 2. 상호작용: 경쟁적 행위전략 256
• 3. 제도적 정교화: 적극적 규제정책으로의 변화 274
• 제5절 논의의 종합: 의료보험 규제제도의 연속과 변화 289
• 1. 의료보험 규제정책의 변화특성: 소극적 규제에서 적극적 규제로 289
• 2. 의료보험 규제정책 변화의 제도적 조건과 메커니즘 분석 291
• 제6장 결 론 316
• 제1절 연구결과의 요약 316
• 제2절 연구의 함의 324
• 제3절 연구의 한계 330
• <참고문헌> 332
• <Abstract> 365