말기 암환자의 마약성 진통제 사용현황 및 사망 이후 미사용 잔여량 추정 : 국민건강보험공단자료를 근거로 = Use of opioid analgesics in terminal cancer patients and estimation of unused residuals after death : based on National Health Insurance claims data

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Objectives: Pain management at terminal cancer stage has been more emphasized and opioid analgesics are the key medication. Newly introduced different formulations of opioid analgesics, changed perceptions of opioid analgesics preferred to narcotics, and updated clinical practice and reimbursement guidelines are expected to increase usage of opioid analgesics and to alter prescription patterns for cancer pain control. Meanwhile, increased volume of opioid analgesics being prescribed has contributed to develop adverse effects and the problems associated with the abuse/misuse. Most opioid analgesics have been controlled as narcotics due to potential risk of serious adverse effects and addiction. However, there is still a concern of misuse and abuse of unused opioid analgesics due to lack of return and disposal guidelines. First of all, this study aimed to investigate patterns of opioid analgesics use in major cancer patients during the last 6 months immediately before death. And then, additional analysis was performed regarding the residual status of unused opioid analgesics after death.

Methods: National Health Insurance claims data (Jan 2014-Dec 2015) form National Health Insurance Sharing Service were used. Among the cancer patients who died in 2015, the subjects included 10 cancer types (lung cancer, liver cancer, stomach cancer, colorectal cancer, pancreatic cancer, gall bladder & biliary duct cancer, breast cancer, prostate cancer, non-Hodgkin’s lymphoma, leukemia). Opioid analgesics including all narcotics prescribed and pharmacological opioid analgesics (buprenorphine, nalbuphine, pentazocin, tramadol) were included based on National Drug Formulary during study period. Opioid analgesics user was defined as the patient prescribed oral formulation ≥ 30 days or fentanyl patch ≥ 10 each during the last 6 months before death. In the analysis of unused opioid analgesics remaining, the remaining patients with opioid analgesics was defined as the patients whose end of the prescription period on the claim was longer than the date of death. Injectable opioid analgesics and fentanyl nasal spray were excluded in this analysis. Descriptive statistical analysis was performed regarding the subject's characteristics and the current state of remaining opioid analgesics, and regression analysis was conducted for the factor affecting residual amount of opioid analgesics. All data were analyzed using SAS software version 9.4. This study was approved by the Institutional Review Board of CHA University before study initiation.

Result: A total 71,008 cancer patients died in 2005. Among them, 40,875 (57.6%) patients were opioid analgesics users. 76.6% of opioid analgesics users were 60 ≥ year old and 63.7% were male. Opioid analgesics were predominantly prescribed at tertiary and general hospitals (91.2%) and in Hematology/Medical Oncology (42.8%). Pancreatic cancer showed the highest rate of opioid analgesic use during the last 6 months before death (73.3%). 71.7% used opioid analgesics within 1 month before death, and 96.5% within 3 months. The use of injectable opioid analgesics (only remifentanil) was very small (6.8%). There was no use of nalbuphine, pentazocine, and pethidine that are not recommended in chronic cancer pain control. Fentanyl including patch and oral formulation was the most frequently prescribed analgesic, followed by oxycodone, acetaminophen/tramadol, and oxycodone/naloxone.
The number of remaining patients with opioid analgesics was 11,989 (29.3% of opioid analgesic users). 80% of them were ≥ 60 year old and 65% were male. Lung cancer was the most common (34.3%) cancer type. The median residual days of opioid analgesics per patient with interquartile range was 18 days (7, 38) and the median residual amount was 28 (9, 72) each. Short-acting opioid analgesics remained more than conventional and sustained-release oral formulation, and remained the least amount of external formulation. Weak opioid analgesics remained more than strong opioid analgesics. Based on 14,989 claims, the median number of days prescribed for opioid analgesics per claim was 42 days (28,73), the median residual days were 15 days (6,33), and the median residual amount was 24 (7,63) each. Breast cancer showed the longest prescription days with [56 (30,90)] and the most residual amount with [33 (10,93)]. On the contrary, leukemia had the shortest prescription days with [28 days (14,54)], and the least residual amount with [11.5 (4,32)]. The residual amount was significantly higher in the tertiary general hospitals (OR 2.2, 95% CI 1.5-3.3) and general hospital (OR 2.0, 95% CI 1.3-2.9) than in the clinic. Hematology/Medical Oncology showed higher residual amount (OR 1.7, 95% CI 1.5-1.8) than other internal medicine department. Prescription days with 30-59 days (OR 5.2, 95% CI 4.3-6.4) and ≥ 60 days (OR 34.3, 95% CI 28.4-41.6) had higher residual amount than < 30 days. Therefore, prescription days affected on the residual amount the most significantly.
Conclusion: We found that various opioid analgesics with oral or non-oral formulation were used especially fentanyl and oxycodone in the end of stage of cancer. Tramadol/acetaminophen also was frequently being used and remained with significant amount. In this regard, further consideration for appropriate management for tramadol is necessary. It was confirmed that a considerable amount of opioid analgesics remained after death of cancer patients. If the remaining opioid analgesics are not returned or discarded adequately, there is a potential risk of serious adverse events from abuse/misuse and addiction. Therefore, a policy for the management of the remaining opioid analgesics should be established.

Key words: Cancer pain, Opioid analgesics, Narcotics

국문 초록 (Abstract)

배경 및 목적: 마약성 진통제는 암성 통증 조절을 위한 치료 목적으로 사용되지만, 한편으로는 탐닉과 중독의 우려 때문에 마약으로 분류되어 마약류 관리절차에 따라 엄격히 관리되고 있다. 말기 암환자는 사망 전까지 암성 통증 조절을 위하여 의료용 마약을 지속적으로 투여받을 수밖에 없는데, 약제가 변경되거나 또는 사망으로 인해 잔여량이 발생하더라도 반납할 의무가 없고 반납기관도 제한적이며 그 절차도 까다로워 상당량의 의료용 마약이 회수되고 있지 않는 것으로 추정된다. 말기 암환자가 투여받는 의료용 마약은 대부분 강도가 높고 고용량을 사용하기 때문에 통증조절 목적이외의 용도로 오·남용시 심각한 부작용이 발생할 수 있으며, 타인에게 노출시 중독의 우려가 예상된다. 이에 본 연구에서는 말기 암환자가 사망 전 6개월간 사용한 마약성 진통제의 성분 및 제형별, 암종별, 요양기관별, 진료과별 등에 따라 처방 패턴을 분석하였다. 이후 사망한 암환자에게 투약 후 회수되지 않은 마약성 진통제의 종류와 잔여량을 추정하여 그 실태를 추정하고 잔여량에 영향을 주는 요인을 분석하여 잔여량 관리에 대한 제언을 제시하고자 하였다.

연구방법: 2015년에 사망한 환자 중 10대암[폐암(C33-C34), 간암(C22), 위암(C16), 직결장암(C18-C21), 췌장암(C25), 담낭 및 기타 담도암(C23-C24), 유방암(C50), 비호지킨림프종(C82-84), 백혈병(C91-C95), 전립선암(C61)]에 해당하는 암종의 질병분류코드(주상병 및 모든 부상병)를 가지고 암성 통증 관리를 위하여 사망 전 6개월간 마약성 진통제를 지속적으로 사용한 암환자를 대상으로 하였다. 마약성 진통제 지속사용자는 사망전 6개월간 경구형 마약성 진통제를 30일 이상 또는 fentanyl 패취를 10개 이상 투약한 환자로 정의하였다. 마약성 진통제는 2014-2015년에 급여등재목록에 수재된 의료용 마약과 약리기전상 마약성 진통제(buprenorphine, nalbuphine pentazocin, tramadol)를 포함하였다.
처방기간 종료일과 사망일을 비교하여 사망일이 처방종료일보다 짧은 암환자를 마약성 진통제 잔여환자로 정의하였다. 잔여 환자를 대상으로 약제별 잔여일수와 잔여량을, 잔여 환자의 외래에서 발행된 잔여 명세서를 대상으로 암종별, 요양기관별, 진료과별, 처방일수, 잔여일수, 잔여량을 추정하였다. 잔여량 분석에서는 주사제형의 마약성 진통제와 fentanyl 나잘 스프레이는 제외하였다. 연구대상자의 인구사회학적 특성 등의 범주형 변수는 빈도 및 백분율로 제시하였으며, 연령 등의 연속형 변수는 평균, 표준편차, 중앙값, 사분위수, 합계 등을 이용하여 정리하였다. 마약성 진통제의 잔여량에 영향을 주는 변수와의 연관성은 회귀분석을 수행하였고 그 결과값은 오즈비와 오즈비의 95% 신뢰구간으로 제시하였다. 모든 자료는 SAS software version 9.4로 분석하였다.

연구결과: 2015년에 총 71,008명의 10대암 환자가 사망하였고, 이 중 40,875명(57.6%)이 마약성 진통제 지속사용자였으며 76.6%가 60세 이상, 63.7%가 남성이었다. 마약성 진통제는 상급종합병원과 종합병원에서 대부분 처방되었고(91.2%), 진료과중 혈액종양내과에서 가장 많이 처방되었다(42.8%). 사망 이전 6개월간 마약성 진통제의 지속사용자 비율은 췌장암이 가장 높았다(73.3%). 사망한 암환자의 71.7%는 사망 1개월 전에 마약성 진통제가 사용되었고, 사망 이전 3개월간에는 96.5%의 암환자가 마약성 진통제를 사용하였다. 주사제로 유일하게 remifentanil만 미미하게 사용되었으며(6.8%), 만성 암성 통증에서 사용이 제한되는 pethidine, nalbuphine, pentazocin의 사용은 전무하였다. 가장 많이 사용하는 마약성 진통제는 fentanyl 패취였고, 다음으로 oxycodone, acetaminophen/tramadol, oxycodone/naloxone 경구제의 순이었다.
마약성 진통제 잔여환자는 11,989명이었으며, 이 중 폐암 환자가 가장 많았고(34.3%), 60세 이상의 환자는 9,576명(80%)이었다. 이들 환자의 마약성 진통제 잔여일수의 중앙값(interquartile range)은 18일(7, 38), 잔여량의 중앙값은 28개(9, 72)이었다. 강도가 약한 마약성 진통제가 강한 마약성 진통제보다, 속효성 경구제가 일반 및 서방형 경구제보다 잔여량이 더 많았고, 외용제의 잔여량이 가장 적었다. 명세서당 마약성 진통제 처방일수 중앙값은 42일(28,73), 잔여일수 중앙값은 15일(6,33), 잔여량의 중앙값은 24개(7,63)였다. 처방전당 처방일수가 가장 긴[56일(30,90)] 유방암이 잔여량도 가장 많았고[33개(10,93)], 처방일수가 가장 짧은[28.5일(14.5,56)] 백혈병은 잔여량 또한 가장 적었다[11.5개(4,32)]. 잔여량은 의원보다 상급종합병원(오즈비 2.2, 95% CI 1.5-3.3), 종합병원(오즈비 2.0, 95% CI 1.3-2.9)이, 타 내과보다는 혈액종양내과가(오즈비 1.7, 95% CI 1.5-1.8) 유의하게 높았다. 그리고 1회 처방일수가 30일 미만인 경우보다 30-60일 미만일 때(오즈비 5.2, 95% CI 4.3-6.4), 60일 이상일 때(오즈비 34.3, 95% CI 28.4-41.6) 잔여량이 더 많이 발생하여 처방일수가 잔여량에 가장 큰 영향을 미치는 요인임을 알 수 있었다.

결론: 마약성 진통제의 사용현황과 암성 통증 진료지침의 권고사항과 비교한 결과, 주사제의 사용이 거의 없었고 권고되지 않는 약제를 사용하지 않았다는 점 등이 확인되어 권고사항의 준수가 확인되었다. 또한 병용요법의 조합을 분석한 결과, 기저 통증 뿐만 아니라 돌발 통증 관리의 개념도 자리 잡아 가고 있음을 알 수 있었다. 말기 암환자가 처방받은 마약성 진통제가 사망 이후 미사용 상태로 상당량 남아있으며, 특히 처방일수가 길수록 잔여량이 많음을 확인하였다. 따라서 말기 암환자의 사망 이후 미사용되고 남아있는 마약성 진통제를 체계적으로 회수하고 관리할 수 있는 방안이 마련되어 이로 인한 약물 오·남용 및 중독의 가능성을 최소화할 필요가 있다.

목차 (Table of Contents)

• I. 서 론 1
• 1. 암성 통증 1
• 1.1. 암성 통증의 정의 1
• 1.2. 암성 통증의 관리 지침 3
• 1.3. 국내 암환자의 암성 통증 관리 현황 8
• 2. 마약성 진통제 13
• 2.1. 마약성 진통제의 분류 13
• 2.2. 마약성 진통제의 관리 15
• 2.3. 국내 마약성 진통제 사용 현황 및 관리상의 문제점 19
• 3. 연구의 배경 및 필요성 23
• 4. 연구목적 25
• II. 연구방법 26
• 1. 자료원 26
• 1.1. 자료원의 특성 26
• 1.2. 자료원의 제공 절차 27
• 2. 연구대상자 30
• 3. 변수의 정의 33
• 4. 평가항목 36
• 4.1. 마약성 진통제 사용 현황 분석 36
• 4.2. 마약성 진통제 잔여량 추정 37
• 5. 통계분석 38
• 6. 피험자 동의서 및 IRB 승인 38
• III. 결 과 39
• 1. 마약성 진통제 사용 환자의 특성 39
• 2. 마약성 진통제 지속사용자의 사망이전 기간별 사용 현황 54
• 3. 처방의료기관에 따른 마약성 진통제 사용현황 56
• 4. 사망이전 기간별 마약성 진통제의 제형별 사용 현황 65
• 5. 사망이전 기간별 마약성 진통제의 약제별 사용 현황 66
• 6. 암종별 마약성 진통제의 병용패턴 분석 79
• 7. 마약성 진통제 잔여 환자의 특성 86
• 8. 마약성 진통제 잔여 환자의 약제별 잔여량 현황 88
• 9. 마약성 진통제 잔여 명세서의 의료이용별 잔여 현황 90
• 10. 마약성 진통제 잔여 명세서의 암종별 잔여 현황 92
• 11. 마약성 진통제의 잔여량에 영향을 주는 요인 분석 97
• IV. 고 찰 101
• 1. 연구의 의의 101
• 2. 선행 연구들과의 비교 105
• 3. 진료 지침과의 비교 110
• 4. 연구의 제한점 112
• 5. 마약성 진통제 잔여량 관리 방안에 대한 제언 113
• V. 결 론 125
• 참고문헌 127
• Abstract 142

참고문헌 (Reference)

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10 최혜영, "건강보험 청구자료를 활용한 국내 마약성 진통제 시장 분석", 성균관대학교 일반대학원 제약산업학과 석사학위논문, 2014

11 강민주, 현민경, 정예지, 이자연, 심정임, 김범석, 고수진, "암성 통증 관리 현황 및 개선 방향 – 마약성 진통제를 중심으로", NECA(한국보건의료연구원), 한국보건의료연 구원 연구보고서. -356, 2012

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