장애인 환자에서의 진정요법

이제호 대한치과마취과학회 2005 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.5 No.2

치과치료와 관련된 공포와 불안은 정도의 차이는있지만 누구에게나 존재한다. 이러한 공포와 불안은 장애환자에게도 마찬가지이며 이러한 장애환자를 대상으로 다양한 행동조절 기법을 사용하여 치과치료에 대한 협조를 얻는 것이 필요하다. 장애인 환자의 치과치료 시 행동 조절 방법은 심리적 접근법, 신체억제법, 약물을 이용한 진정법과 전신마취 등으로 분류할 수 있다. 대부분의 장애인 환자들은 심리적 접근법이나 신체억제법을 사용하여 양질의 치과치료가 가능하다. 그러나 일부 환자의 경우 불안과 공포로 인한 부정적인 행동반응, 또는 불수의적인 근육움직임으로 인해 정상적인 치과치료가 아예 불가능하거나 치료가 어느 정도 가능하다 할지라도 양질의 치료를 기대하기가 어려운 경우가 있다. 이러한 환자를 대상으로 음성조절, 신체속박 등 강압적인 방법을 사용할 경우 환자나 보호자 그리고 치과 의료 진이 겪는 스트레스는 상당한 것이며 향후의 치료과정에 부정적인 방향으로 결과가 초래될 수 있다.이는 치과에서의 행동조절의 궁극적인 목표가 양질의 치과치료를 제공하고 치과치료에 대한 환자의 긍정적인 심리상태를 유도하는데 있음을 생각할 때 결코 바람직한 일이 아니다. 따라서 장애인 개인의 장애 특성, 전신적인 상태, 치과의사의 능력, 치과치료의 종류 등을 고려하여 어떠한 행동조절법을 사용 할지를 결정하는 것이 필요하다.의사소통이 어려운 장애인이나 불수의 적인 운동 이 심해 양질의 치과치료가 어려운 장애 환자를 대상으로 고려해 볼 수 있는 행동조절법은 진정요법과 전신마취이다. 진정요법을 사용하게 되면 치료과정에 방해가 되는 요인들이 감소되거나 제거된 상태에서 진료가 진행되므로 양질의 치과치료를 제공할 수 있을 뿐 아니라 1회당 치료시간이 연장되고 치료의 양이 상대적으로 증가하게 되므로 총 내원 횟수를줄일 수 있으며 의식이 억제된 상태에서 치료가 진행되므로 향후 치과치료에 대한 긍정적 태도를 유도하는데 도움이 된다. 그러나 장애인에게 유용한 정형화된 진정법이란 존재하지 않으며 진정요법을 사 용하여 치과치료를 하는 데는 여러 가지 사항을 고려해야할 뿐 아니라 많은 위험요소들이 존재한다. 진정치료 시 술자는 환자감시에 있어서 훈련받은 의료인의 도움을 받아야 한다. 또한, 진정치료의 필요성 및 내용에 대해 설명하고 동의를 받아야 한다.만일, 환자가 대화가 어려운 장애인이라 동의를 구하는 것이 어려울 경우 보호자에게 어떤 치과치료가 행해질 것인지에 대한 설명과 함께, 행해질 진정치 료가 어떤 것인지 설명하고 동의를 얻어야 한다. 본 란에서는 통상의 치과치료가 어려운 장애인환자의 치과 치료 시 일반적이 치과외래환경에서 적용해 볼 수 있는 진정법에 대한 일반적인 사항에 대해 기술하고자 한다.

미국 진정법 현황

백광우 대한치과마취과학회 2005 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.5 No.2

치과 치료기술의 발달과 통증 조절요법의 지속된 개선에도 불구하고 치과에 대한 공포는 여전하다.이는 어린이나 정신적으로 장애가 있는 환자 또는 치과나 병원 치료시 불유쾌한 경험을 한 사람에게서 많이 나타난다. 1983년 미국에서 전화로 조사한 결과에 따르면 응답자의 29%가 치과 치료에 공포심을 나타내었으며, 이들 중 거의 반 정도가 치과 치료를 기피하는 것으로 조사되었다. Gordon (1998년)에 따 르면 젊은 그룹(30세 이하) 중 40%가 진정법과 전신 마취에 의한 치과 치료를 더 선호하는 것으로 나타났다. 또한 Raymond (1998)에 의하면 치과 치료에서 비경구적인 진정법과 전신마취를 선호하는 환자의 비율은 8.6%로 실제로 이 치료 술식을 받아본 환자의 비율인 2.8%에 3배 정도나 되었다. 이는 진정법이나 전신 마취를 이용한 치과 치료를 더 선호한다고 볼 수 있다. 현재 미국에서는 소아뿐만 아니라 성인의 불안 조절을 위해서 약리학적이거나 비약리학적인 다양한 방법을 개발하여 사용하고 있다. 특히 최근 소아 환자에게는 단순히 치과 치료뿐만 아니라 소아의 인격을 존중하여 치료해 주는 행동 조절 요법에 초점이 맞추어져 있다. 불안과 행동 조절을 위한 약물적 방법으로는 아산화질소와 다양한 진정제를 사용하고 있다. 미국 소아 치과 학회(AAPD)는 진정법에 관한 전반적인 guideline을 제시하였으며, 많은 치과의사들도 다양한 약물에 의한 행동 조절 방법에 대해 연구 를 하고 있다.

국가적 수준의 치과의사 역량을 위한 치과마취과학의 교육역량과 치과의사국가고시 제고

김승오,Kim, Seung-Oh 대한치과마취과학회 2012 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.12 No.1

치과마취학의 교육목표는 치과치료 시 적절한 환자평가와 함께 동통 및 불안을 관리하기 위한 약품선택과 치과치료를 위한 흡입법과 정맥주사를 이용한 의식하진정법과 언제, 어떻게, 어디로 전신마취를 의뢰하는지를 알아야 할 사항과 특히 의학적 병력을 가진 환자와 특별한 관리가 필요한 소아 노인 장애인의 전반적 이해와 치료 전 전신적 환자평가를 할 수 있는 능력과 치과진료 중 일어날 수 있는 의료적 응급 상황과 치과응급상황을 식별하고 인공소생술을 포함한 치과 치료 과정에서 발생할 수 있는 의학적 응급상황들에 적절한 관리를 할 수 있어야 한다. 치의학교육의 최소한의 질 보장을 위한 국가적 수준의 치과의사 역량체계를 구축함으로써 치의학교육의 질 향상을 위한 치과대학(원)의 변화를 자극하고, 치과의료와 의료인력의 질적 증진 및 치과의료행위의 최소수준을 보장하는데 있다. 하지만 현행 국가고시에 있어 치과마취과학은 구강외과 과목에 포함되어 위 기술한 치과마취과학의 교육목표를 달성하는 데 어려움이 있다. 그러므로 국가수준의 치의학교육의 질에 대해 제고하고 학교의 교육과정 변화와 개선에 적용하고 국시원의 새로운 과목의 도입과 실기시험을 통하여 치과마취과학의 교육목표를 달성하는 데 목적이 있다.

진정법이란?

염광원 대한치과마취과학회 2005 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.5 No.1

치과에 관련된 공포(fear)와 불안(anxiety)은 누구에게나 존재한다. 이러한 치과치료 자체가 주는 불안과 공포 때문에 환자가 편안하게 치과치료를 받을 수 있는 방법을 개발하는 것은 오래 전부터 모든 치과의사의 관심의 대상이었으며 역사적으로도 아산화질소(N2O)를 처음으로 임상에 도입한 사람이 치과의사인 Horace Wells였다는 것은 매우 흥미 있는 사실이다(Fig. 1).치과치료로 인한 통증은 국소마취로 상당 부분 효과적으로 조절되고 있지만 치과치료 자체에 대한 불안과 공포는 항상 큰 문제가 되고 있으며 많은 환자들에게 있어서 치과치료에 가장 큰 걸림돌이 되고있다. 대부분의 사람들이 술식의 난이도나 시간에상관없이 치과치료 자체에 심한 불안과 공포를 갖는것이 사실이며 경제나 사회복지가 발전할수록 증가하는 추세이다. 현재 미국과 일본에서는 치과치료에 진정법을 병용하는 것이 매우 일반화되어 있으며 많은 치과의사들이 진정법에 관심을 가지고 의욕적으로 참여하고 있다. 선진국에서의 개업의들을 위한 많은 진정법(특히 의식진정법) 연수회가 이를 증명하고 있다. 그렇다면 이렇게 치과 치료 자체에 불안과 공포를 갖는 환자들을 어떻게 효과적으로 치료할수 있을 것인가? 환자의 긴장을 완화시키고 불안과 공포가 최소화된 상태로 유도하여 환자에게는 편안함과 안전함을 제공하는 동시에 치과의사에게는 효과적인 치과치료를 가능하게 하는 방법이 바로 진정법이다.

정주진정법(intravenous sedation)

김현정 대한치과마취과학회 2005 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.5 No.1

현재 치과 치료에 가장 널리 이용되는 진정법은 아산화질소(N2O)를 이용한 흡입진정법 또는 chloralhydrate (포크랄)의 경구투여를 병용한 혼합진정법이다. 그러나 보다 안전하고 효과적인 정맥내 투여용진정제가 발달하고, 빠른 진정유도를 위해 정주진정법이 치과 치료에서 많은 관심을 받고 있다. 저자는 프로포폴(propofol)의 국내 도입 직후 정맥마취에 많이 사용하였고, 1997년 이후부터 치과에서 프로포폴 을 이용한 여러 가지 정주진정법을 시행하여 왔기에 정주진정법의 장단점, 진정 방법, 및 약물들에 대하여 소개 형식으로 중요 사항만을 간단히 언급하고자 한다. 이 기획기사를 위하여 medline에 “dentistry, sedation,propofol”을 핵심어로 하여 검색하였더니 현재까지 75개의 논문이 보고되었고, 대부분 2000년 이후의 논문이었으며, 실재로 치과마취과학이 발전한 일본치과마취과학회에서도 진정법에 관한 임상연구의 최근 화두는 프로포폴을 이용한 정주진정법이다.정주진정법은 1980년대 말 영국의 Whitwam과 Mc-Cloy 등에 의하여 자가조절진정법이란 새로운 개념들이 이론적 배경과 함께 심도 있게 소개되면서 발전을 거듭하여 임상에 지속적으로 소개되고 정착되어 왔다. 그렇지만 정주진정법도 정맥천자의 어려움 과 더불어 진정법의 내재적 한계로 인하여 모든 환자에게 술자가 원하던 진정 효과를 얻을 수 있는 것이 아니기에 사용하는 방법, 사용하는 약제, 환자감시장치를 통하여 얻은 여러 활력징후의 분석 판단,응급상황에서의 적절한 대처 등은 안전하고 효율적인 진정법을 행하는데 기본 사항임을 강조하게 된다. 또한 불안과 의식수준에 영향을 주는 여러 약물들을 투여하여 환자의 의식 수준을 조절하는 얕은 진정법에서는 술자에게 가장 익숙한 약물과 방법이 환자에게 가장 좋은 결과를 보장할 수 있다고 저자는 생각한다.우리나라의 경우 치과에서 정주진정법은 치과마취과의사, 구강악안면외과의사 그리고 일부 개업의들을 중심으로 점차 활용도가 증가하고 있다. 하지만 우리나라에서 진정법 분야의 발전은 아직도 초보 단 계이므로 대부분 치과의사들에게 낮선 정주진정법에 관한 내용은 저자가 사용하고 있는 정주진정법의 여러 형태에 대하여 간단히 소개하고자 한다(Fig. 1).

불안 감소를 위한 행동 조절법

백광우 대한치과마취과학회 2005 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.5 No.1

치과에 대한 불안을 느끼는 모든 연령의 환자에게 동통 조절과 진정법은 치과 치료의 중요한 요소이다. 요즈음 소아 환자의 치과에 대한 공포를 줄이거나 없애기 위해 많은 논의가 있으며, 성인도 마찬가지로 공포를 극복하기 위해 여러 가지 시도를 하고있다. 성인의 경우 소아 환자보다 안전하고 쉬운 방법으로 공포와 통증을 조절할 수 있다. 최근 미국에서는 일반 치과의사도 진료실에서 일반적인 치과 치 료를 할 때 진정법을 사용하고 있다. 공포와 불안때문에 치료받지 못하던 환자들도 이제는 편안하게 치료를 받을 수 있게 되었다. 치과 치료를 위한 진정법의 적용은 관심 있는 주제가 되었으며 미국의 많은 주에서 규제를 다시 제정하고 있는 상황이다.그러나 보다 중요한 것은 불안 감소를 위한 행동조절 및 의식하 진정법 모두 환자의 행동조절을 위한 중간 단계이며, 궁극적으로는 비약물적 행동조절 에 의한 치과 진료가 목적이 되어야 한다. 그러기 위해서는 기본적으로 환자와 의사간의 신뢰감이 바탕이 되어야 하며, 사전에 환자에게 치료에 대한 충분한 설명, 긍정적인 대화 및 안정적인 진료 환경이 필요하다.

구강 점막 하 주입 Midazolam과 경구 투여한 Chloral Hydrate의 용량에 따른 산소 포화도 및 생징후 변화에 대한 비교 연구

백광우,유지혜,김윤희,정상혁 대한치과마취과학회 2006 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.6 No.2

Background: The aim of this study was to examine the difference of SpO2, PR, EtCO2, RR with submucosal injection of midazolam to oral chloral hydrate and hydroxyzine for pediatric patients Methods: Thirty two sedation cases were performed in this study. Patients were randomly classified into one group taking oral CH (60 mg/kg), hydroxyzine (1 mg/kg) and submucosal injection of midazolam (0.1 mg/kg) and the other group recieving oral CH (50 mg/kg), hydroxyzine (1 mg/kg) and submucosal injection of midazolam (0.2 mg/kg). For evaluating the depth of sedation, data including saturation percentage of oxygen (SpO2), pulse rate (PR), end-tidal carbon dioxide (EtCO2), respiratory rate (RR) and the behavior scale were checked every 2 minutes and were collected for only 40 minutes from the beginning of treatment and were analyzed using Two independent sample T-test . Results: Analysis showed no significant difference in the mean SpO2, PR, EtCO2, RR during sedation between two groups (P>0.05). The values of SpO2, PR, EtCO2 and RR for both groups remained within the normal values. Conclusions: The results of this present study indicate that combination of oral CH, hydroxyzine,nitrous oxide gas inhalation and submucosal injection of midazolam improved the sedation quality without compromising safety. (JKDSA 2006; 6: 89~97) 소아는 성인과 달리 정신적, 육체적, 정서적으로 미성숙해서 치과 치료에 대해서도 극심한 공포와 불안을 나타낸다. 이로 인해 치료가 원활히 이루어지지 못하는 경우가 있다(Barr et al, 1977). Locker 등의 보고에 의하면 조사 대상자의 50.9%가 어린시절 처음 치과 공포를 경험하였고, 성인이 되어서도 여전히 치과 치료에 대한 두려움을 나타낸다고 한다(Locker et al, 1999). 이와 같은 증상은 외상 후 스트레스 장애(post traumatic stress disorder)의 일종으로 치과 치료에 대해 회피 반응을 보이거나 불면증 및 악몽을 호소하기도 한다(De Bellis et al, 2005). 그러므로 치과 치료에 대한 부정적인 경험을 예방하기 위해 진정법을 고려해야 한다. 진정을 이용한 치과 치료는 특히 행동 조절이 어려운 소아 환자에게 더욱 필요하다(Nathan, 1989; AAPD Guideline,2005).일반적으로 진정법은 의식하 진정(conscious sedation)과 깊은 진정(deep sedation)으로 분류하고 정의한다. 의식하 진정(conscious sedation)은 약물의 작용에 의해 유도된 의식 억제 상태로, 의식 수준에 따라 경미한 진정(minimal sedation)과 중등도 진정(moderate sedation)으로 나눌 수 있다. 깊은 진정(deep sedation)은 의식하 진정에 비해 보다 깊은 수준으로 진정되어 환자의 보호 반사가 부분적으로 상실되는 경우가 발생되기도 한다. 그러므로 전신 마취의 상태 및 위험 수준과 구별하기 어려울 수 있다. 전신마취(general anesthesia)는 유도된 무의식 상태로서 환자의 보호 반사 기능이 부분적으로 혹은 완전히 상실되는 수준이다. 이러한 정의에 의해 의식 수준 이 명확히 구분되는 것은 아니다. 의식 수준은 연속선상에 있으므로 계획하는 진정 깊이를 유지하기 위해 환자 감시를 철저히 해야 한다(AAPD Guideline, 2005).약물은 진정법에서 중요한 요소 중 하나이다. 약물에 의한 진정 시 최대한의 치료 효과를 얻음과 동시에 환자의 안전을 위해 약물의 종류, 용량 및 투여 경로를 신중히 고려해야한다. 진정 치료 시 사용되는 약물은 안전해야 하고, 투여 시 통증이 없어야 하고, 약효 발현과 회복 속도가 빨라야 하며, 가역적이고, 부작용이 없어야 한다. 소아의 진정을 위해 benzodiazepine, barbiturate, chloral hydrate, opioid 계통의 약물이 단독 혹은 병용으로 사용한다(Roelofse, 2000). 미국 소아 치과 학회 조사에 의하면 chloral hydrate, hydroxyzine, 그리고 nitrous oxide 흡입 진정은 소아치과 의사들 사이에 널리 사용되는 약물의 조합이다(Wilson et al, 1998).Chloral hydrate (이하 CH)는 1832년 Justin Liebig에 의해 소개된 이래 가장 오랫동안 사용되는 수면제 중 하나이다. 오늘날 소아과, 응급센터, 방사선 과, 치과에서 소아의 진단 및 치료를 위해 사용되고 있다(Graham, 1988; Pediatrics, 1993). CH에 대한 안전성과 진정 효과에 대해서는 보고되었고(Nathan, 1987; D'Agostino and Terndrup, 2000), 성공률은 18%에서 90%로 다양하게 보고되고 있으며, 낮은 성공률은 CH의 적은 용량과 관련이 있다고 한다(Nathan, 1987). 이 약물은 원래 불면증을 위해 처방되었는데, 치과에서는 소아의 경구 진정제로 사용하고 있다. 이 약물은 alcohol 유도체이며, 위 장관을 통해 빠르게 심혈관계로 흡수되고 간과 신장에서 대사과정을 거쳐 활동성 형태인 trichloroethanol(이하TCE)이 된다. 경구 투여 후 졸림 또는 얕은 잠은 보통 30분에서 40분 사이에 나타나고, 작용 기간은 2시간에서 5시간이다. 진정 작용은 대사산물인 TCE 때문이다. 흡수 후에 CH는 주로 TCE로 나머지는 trichloroacetic acid ...

진정법 중 환자감시

김동옥 대한치과마취과학회 2005 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.5 No.2

감시(monitoring)란 용어는 라틴어의 ‘monere'에서 유래한 것으로 어떤 목적을 위하여 주시(watch), 관찰(observe)하고 경고(warn)하는 것을 의미한다. 환자 감시의 목적은 환자의 생리학적 변수(physiological variables)를 측정하여 변화의 경향을 파악하고 위험을 초래할 수 있는 상태를 미리 예방하여 치료방침을 결정하려는 것이다.정주진정법은 물론 흡입 또는 경구진정법을 시행할 경우에도 환자감시는 필수적인 요소이다. 적절한 감시가 이루어지고 임상적인 판단이 올바를 때 환자의 안전은 향상될 수 있으며, 효과적인 감시는 심각하고 비가역적인 손상을 초래하기 전에 이상 소견을 감지하여 나쁜 결과가 발생할 수 있는 가능성을 줄 이게 된다.최근 수년간에 걸쳐 소아치과 영역과 임프란트 시술 등의 증가로 치과 외래에서의 진정법의 필요성이 대두되고 있는 현실에서 진정법 시의 환자감시에 대한 이해는 절실하다고 하겠다. 특히 치과 영역에서 소아 및 고령 환자의 증가, 당뇨, 고혈압, 심장질환등 성인성 질환을 동반하는 환자에 대한 시술, 외래시술 범위의 확대 등은 환자감시의 필요성을 더욱 크게 인식하게 한다. 환자감시에는 크게 두 가지로 나눌 수 있는데 첫째는 시술자의 감각, 즉 촉각, 청각, 시각, 후각 등을 통한 질적인 감시가 있고 둘째는 기계장치를 이용하여 지속적 또는 간헐적으로 특정한 측정을 함으로써 질적으로 뿐만 아니라 양적으로 환자를 평가하는 것 이다.

기관지 천식과 편도 증식증 환자에서 상악 정중부 과잉치 발치 전 포크랄과 케타민 투여 진정요법 시 발생된 기도폐쇄와 호흡장애 -증례 보고-

최영수,강상훈,김문기,이천의,유재하,Choi, Young-Su,Kang, Sang-Hoon,Kim, Moon-Key,Lee, Chun-Ui,Yoo, Jae-Ha 대한치과마취과학회 2010 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.10 No.1

The causes for airway obstruction include foreign body aspiration, congenital structural abnormalities of the airway, infection, etc. And the potential causes of acute respiratory distress contain many situations, like hyperventilation, vasodepressor syncope, asthma, etc. A major factor that leads to the exacerbation of respiratory disorders is undue stress, either physiologic or psychologic. Psychologic stress in dentistry is the primary factor in the exacerbation of preexisting medical problems. Adequate pretreatment medical and dental evaluation of the prospective patient can often prevent respiratory problems from developing. The dentist can modify patient management to minimize the risk of exacerbating these conditions. When dental anxiety is a major factor, the use of psychosedative procedures and other stress-reduction techniques should also be considered. This is the report of a children case of airway obstruction and respiratory distress owing to sedation complication by use of Chloral hydrate and Ketamine before extraction of the mesiodens in a patient with bronchial asthma and tonsillar hyperplasia. After these situations, the patient was consulted & referred to the department of Pediatrics and Otorhinolaryngology.

Effectiveness of tramadol compared to lignocaine as local anesthesia in the extraction of firm teeth: a randomized controlled trial

Manu Goel,Pinaki Sen,Tushar Maturkar,Siddhesh Latke,Tejasvini Dehankar 대한치과마취과학회 2021 Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine Vol.21 No.3

Background: The aim of this study was to compare the local anesthetic effect of tramadol with that of lignocaine in the extraction of immobile (grade 0) maxillary first molars. Methods: This was a randomized, double-blind, equally balanced, controlled trial conducted on a sample population of 116 patients. The patients were randomly divided into two groups: group A (control) and group B (study). Group A and group B participants received 1.8 ml of 2% lignocaine without adrenaline and 1.8 ml of 5% tramadol, respectively through the supra-periosteal infiltration technique before extraction. Intraoperative pain was recorded on the Visual Analog Scale (VAS) and was evaluated using two unpaired t-tests. Results: Intraoperative pain was evaluated in both the control and study groups. In the control group, the mean VAS score was 0.71 ± 0.81, while in the study group, the mean intraoperative VAS score was 1.21 ± 0.86, with the difference between the two mean values being statistically significant (P = 0.001). Conclusion: Tramadol has a less potent local anesthetic effect than lignocaine. As a higher dose of tramadol is required to obtain the desired anesthetic effect, it should be used as a supplement to lignocaine in extensive surgical procedures. It can also be used in patients allergic to lignocaine.