SAMMPRIS Study에 대한 비판적 분석

박광열 대한뇌졸중학회 2012 Journal of stroke Vol.14 No.1

연구는 두개내 주요 동맥에 70-99%의 협착이 있고 이로 인해 일과성허혈발작이나 뇌졸중이 최근에 발생한 환자들을 대상으로 하였다. 이들은 무작위로 약물치료군 또는PTAS군(약물치료+PTAS, Wingspan 스텐트 시스템 이용)으로 배정되어 치료받았다. 일차결과변수는 연구참여 후 30일 이내의 뇌졸중 또는 사망, 동맥협착부위의 혈관재건술이후 30일 이내의 추적기간 동안에 발생한 뇌졸중 또는 사망, 그리고 30일 이후에 해당 혈관의 영역에 발생한 뇌졸중이었다. 451명의 환자가 무작위 배정된 뒤에 추가 등록은 중지되었는데, 30일 이내의 뇌졸중 또는 사망률이 PTAS군은14.7% (치명적 뇌졸중 2.2%, 비치명적 뇌졸중 12.5%)이고약물치료군은 5.8%였기 때문이다(P =0.002). 또한, 두 치료군간에 일차결과변수가 발생할 확률은 PTAS군에서 20.0%이고 약물치료군에서 12.2%로 유의하게 달랐다(P =0.009). 30일 이후에 해당 혈관의 영역에 발생한 뇌졸중은 양 군에서 동일하게 13명에서 발생하였다. 평균 추적기간은 11.9개월이었다.

허혈성 뇌졸중에서 섬유소원 강하 치료

김종성 대한뇌졸중학회 1999 Journal of stroke Vol.1 No.1

〈서론〉뇌졸중은 세계적으로 중요한 질환이며 한국에서는 단일 질환으로서 사망 원인 제1위를 차지한다[1]. 이중 다수를 차지하는 허혈성 뇌졸중의 비율은 우리나라에서도 점차 높아지는 것으로 생각된다[2]. 그러나 허혈성 뇌졸중에서 확실한 치료 효과가 있다고 믿어지는 약제는 거의 없다. 헤파린, 와파린 등의 항응고제는 허혈성 뇌졸중 특히 심인성 뇌졸중의 예방에 효과가 있으나, 과연 급성기 환자에서 치료 효과가 있는지는 회의적이다[3]. 최근 발표된 CAST[4] 혹은 IST[3] trial은 뇌졸중 발생 직후부터 아스피린을 투여하는 것이 환자의 치사율, 재발률 등을 고려할 때 유리한 것으로 주장하였으나 이에 대한 반대의견도 만만치 않다[5]. 말초혈류 장애 개선을 위한 Low molecular weight dextran도 흔히 사용되기는 하지만 그 효과에 대해서는 잘 모르고 있다.[6,7]. 홍콩 등지에서 선택적으로 사용되고 있는 low molecular weight 헤파린[8], 그리고 최근 많은 나라에서 사용하기 시작한 t-PA[9]는 뇌졸중 발생 수개월 후 임상 경과를 조사한 결과 긍정적인 효과가 있다고 발표되었다. 그러나 여전히 일부 환자에서는 출혈의 부작용이 있으며 과연 이들 약제가 어떤 환자에게 도움이 되는지 석연치 않은 점이 있다. 한편 중국에서 예로부터 사용되고 있는 뱀독에서 추출된 섬유소원(fibrinogen) 강하제들이 있는데 이는 뇌졸중 이외의 혈전 형성 질환에서 간헐적으로 처방되고 있으며 일부 국가에서는 허혈성 뇌졸중 환자에서도 사용되고 있다. 그럼에도 불구하고 이들 약제의 효과는 극히 최근에 국제 학회나 문헌에 보고되기 시작하였다. 저자는 본 종설에서 이에 대해 간단히 고찰해보고자 한다.

뇌졸중 치료 연구의 한계점과 도전: 기초 및 중개 뇌졸중 연구 최신지견

정근화 대한뇌졸중학회 2011 Journal of stroke Vol.13 No.1

Ischemia-reperfusion injury is complicated with multiple injury pathways. If a particular agent is used to restore blood flow and prevent cell death, many damaged neurons may come back to life. However, for stroke victims, there are no effective curative therapeutic approaches available other than thrombolytic treatment. The efficacy of neuroprotective agents are limited by low diffusion, narrow time window, strict dose titration, and lack of confidence at the preclinical level. NXY-059 reflects the fundamental limitation of neuroprotectant. There are recent attempts to overcome these limitations, with use of annexin A2, fingolimod, hydrogen, nitrite, and more. By covering two components, this report reviews what we have recently learned. In addition, it sheds light on some of the newer issues in clinical application. (Korean J Stroke 2011;13:11-15)

한국 뇌졸중 진료지침에서 심방세동 환자의 뇌졸중 일차예방에 관한 내용의 부분 개정

박종무,홍근식,한상원,김한영,조용진,강규식,유경호,나정호,허지회,권순억,오창완,배희준,이병철,윤병우,구자성 대한뇌졸중학회 2012 Journal of stroke Vol.14 No.3

Pivotal clinical trials testing the efficacy of new antithrombotics for the prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation have been published since the release of the first edition of Korean clinical practice guidelines for primary stroke prevention. From July 2007 to August 2012, 5 clinical studies and update of guidelines in Europe and North America were identified through systematic search. In patients with atrial fibrillation who were unsuitable for warfarin, the combination of clopidogrel and aspirin reduced the risk of stroke at the cost of increased major bleedings as compared to aspirin. In patients with nonvalvular atrial fibrillation and risk factors for stroke, new oral anticoagulants, dabigatran, rivaroxaban and apixaban,were as effective as or more effective than warfarin in preventing stroke or systemic embolism. The risks of major bleeding with novel anticoagulants were similar to or lower than that of warfarin. Particularly, the risk of intracranial bleeding was significantly lower with novel anticoagulants than with warfarin. In this report, we summarized the new evidences and updated our recommendations for primary stroke prevention in patients with atrial fibrillation.

급성허혈성뇌경색의재개통요법

이덕희 대한뇌졸중학회 2004 Journal of stroke Vol.6 No.1

허혈성뇌졸중환자의치료의단계를초급성기재개통요법, 급성기집중치료, 재활과정등으로나누어볼때,그어느하나중요하지않은것이없겠지만, 적절히시행하였을때가장극적이고효과적인치료를할수있는단계가초급성기일것이다. 최근신경보호제에관한연구가활발하다고하지만아직까지는초급성기에가장효과적인치료법은막힌혈관을재개통시켜뇌관류상태를회복시키는것이라고생각된다. 허혈성뇌졸중의대부분의원인이혈관협착과동반된혈전증이나혈전색전증에의한것이므로현재까지재개통요법은혈전용해요법에주로의존해왔으며, 주지하는바와같이초급성기허혈성뇌경색에대한혈전용해요법으로유일하게미국식품의약청(Food and Drug Admini-stration, FDA)의인정을받은방법은정맥내tissue -type plasminogen activator (t-PA)투여법이다[ 1 -4]. 이방법은증상발생3시간이내의환자에게적용할수있는의미있는치료법으로받아들여지고있으며, 투여가간편하고신속하게치료에돌입할수있다는아주큰장점이있다. 그러나증상발현3시간이후에출현한환자에게는적용이불가능하며근위부폐색의경우에는큰효과를기대하기어렵다는단점이있다. 이러한정맥내혈전용해요법의단점을보완해줄수있는치료법이중재적기법을이용한다양한형태의재개통요법이라고생각되며, 본소고에서는이러한중재적기법을통한재개통요법들을가장널리사용되고있는동맥내혈전용해요법(intra-arterial thrombolysis)을중심으로살펴보고자하며, 그와병행할수있는여러기술들을알아보고, 최근속속개발되고있는기계적혈전제거법(mechanical thrombectomy)들을간단히소개하고자한다.대한뇌졸중학회지제6권제1호2004년5월

뇌졸중과 연하 장애

전민호 대한뇌졸중학회 1999 Journal of stroke Vol.1 No.2

서 론뇌졸중은 아마도 신경성 연하장애의 가장 흔한 원인일 것이다[1]. 미국에서는 매년 약 500,000명의 새로운 뇌졸중 환자가 발생하며(American Heart Association 1991), 이중 25%-50%의 환자에서 적어도 일시적인 연하장애가 발생하고 [2-6], 뇌졸중 후의 호흡기계 합병증과 영양실조의 주원인으로 보고되고 있다[7-10]. 연하작용은 매우 복잡한 현상이며, 여러 단계 신경계통의 적절한 조화에 의해서 이루어진다. 뇌졸중이 연하에 관련된 원심성 경로(대뇌피질, 기저핵, 피질하 구조물, 피질연수로, 뇌간구조물 등)를 손상시키게 되면 구강기 및 인두기 연하 장애가 발생하게 된다. 뇌졸중에 의해 구심성 경로(삼차신경핵 복합체, 고속핵, 뇌간과 피질하 구조물의 상행 경로, 대뇌피질)가 침범 당하는 경우에도 역시 연하 장애가 일어날 수 있다. 일반적으로 뇌간의 병변이 대뇌 피질이나 피질하 구조물의 병변보다 연하 장애와 더 밀접한 관계에 있으며, 일측성보다 양측성 병변에서 연하 장애가 더 많이 생긴다고 알려져 있다[4,11,12]. Korean Journal of Stroke 1999;1(2): 146~150

허혈뇌졸중의 중증도와 장애 정도에 대한 뇌졸중 위험인자와의 연관성

김광수 대한뇌졸중학회 2012 Journal of stroke Vol.14 No.3

Background: The role of stroke risk factors as a determinant of clinical outcome is not well established. This study aimed to evaluate the prognostic value of stroke risk factors in patients with ischemic stroke by determining whether or not they contribute to stroke severity and disability after ischemic stroke. Methods: Subjects were 433 patients with ischemic stroke. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS) were used to assess the severity of neurological deficit and clinical disability respectively. Multiple linear regression analysis was performed to evaluate the relation of stroke risk factors to stroke severity and disability. Results: Among stroke risk factors, atrial fibrillation was significantly correlated with NIHSS (P <0.001) and mRS scores (P =0.006). Hypertension and age were significantly correlated with mRS scores (P =0.010, P =0.018, respectively). Conclusion: Atrial fibrillation was an independent factor associated with severe stroke and disability. Hypertension, and older age were independently correlated with serious disability after ischemic stroke.

급성허혈성뇌졸중환자에서perfusion CT의임상적유용성

박찬익 대한뇌졸중학회 2004 Journal of stroke Vol.6 No.1

Background: The goal of this study was to evaluate the utility of perfusion-weighted CT in predicting clinicaloutcome in patients with acute middle cerebral artery territory infarction. M e t h o d s: Twenty-nine patients withacute middle cerebral artery stroke had brain noncontrast CT and perfusion-weighted CT imaging within 6 hoursof stroke onset. They were divided into following four groups according to the difference in hypoperfused lesionbetween cerebral blood volume (CBV) and cerebral blood flow (CBF), and the use of thrombolytic agent. group 1;the size of the hypoperfused lesion in CBV 〈 that in CBF with the use of thrombolytic agent, group 2; the size ofthe hypoperfused lesion in CBV 〈 that in CBF without the use of thrombolytic agent, group 3; the size of thehypoperfused lesion in CBV = that in CBF with the use of thrombolytic agent, group 4; the size of the hypoper-fused lesion in CBV = that in CBF without the use of thrombolytic agent. Degree of clinical improvement wasmeasured by the difference of NIHSS score between admission and discharge day.Results: Of 29 patients, 13patients were included in group 1, eight in group 2, two in group 3, and six in group 4. Degree of clinical improve-ment was significantly different between the four groups (p〈0.05); Group 1 had a higher degree of clinicalimprovement. Conclusion: Perfusion CT may provide valuable information in predicting clinical outcome afterthrombolysis and help us to select good candidates for thrombolytic therapy.대한뇌졸중학회지제6권제1호2004년5월

경동맥과 척추동맥의 Duplex 초음파검사

이준홍 대한뇌졸중학회 2001 Journal of stroke Vol.3 No.1

Dulplex 초음파 검사는 B-mode 영상검사와 Doppler검사를 같이 하는 검사로서 pulsed wave Doppler는 혈류학적 정보를 그리고 B-mode 영상은 해부학적 정보를 제공함으로써 Doppler sample volume을 혈관내에서 원하는 곳에 위치시키기가 가능하게 하여 주며,또한 angle of insonation의 교정을 가능하게 하여 준다[ 1,2] .이는 현재 신경과 영역에서 많이 시행하는 transcranial Doppler 검사에서의 Doppler만을 사용하였을 때 야기될 수 있는 한계들을 극복할 수 있게 하여 준다.Duplex 초음파검사는 또한 심장박동 동안의 실시간의 혈류학적 변화와 혈관 변화의 평가 등을 가능하게 하여준다.현재 경동맥 duplex ultrasonography는 경동맥,척추동맥,무명동맥(innominate artery)뿐만 아니라 가능한 경우 대동맥궁(aortic arch)까지 검사를 하고 있다.증후성 그리고 무증후성 경동맥 협착증에 있어 경동맥내막절제술의 뇌졸중 예방에 대한 효과는 European(ECST),North American(NASCET)그리고 Asymptomatic Carotid Atherosclerosis studies(ACAS)등 여러 논문에서 보고되어 있어 경동맥 협착증 정도의 측정은 뇌졸중 예방의 측면에서 매우 중요하다.초음파 기술의 발전에 따라 경동맥 duplex 초음파 검사는 더욱 중요한 수술 전 검사가 되고 있으며,현재 혈관촬영 없이 경동맥 초음파검사만으로 경동맥내막절제술을 시행하는 경우가 늘고 있다.경동맥을 침범하는 동맥경화증이 우리나라에서도 증가 추세에 있으므로 앞으로 적용범위가 더욱 넓어질 것으로 생각되며,뇌졸중환자의 검사 및 치료에 있어 경동맥 duplex ultrasonography는 transcranial Doppler와 더불어 중요한 역할을 할 것으로 생각된다. Korean Journal of Stroke 2001;3(1): 40~46

대뇌혈관의 폐쇄성 질환에서의 뇌혈류 검사 소견

권순억 대한뇌졸중학회 2001 Journal of stroke Vol.3 No.1

혈관 폐색의 유무나 폐색된 부위를 밝히는 것은 뇌경색의 기전,이차예방을 위한 치료전략의 수립,뇌졸중의 예후를 평가하는데 도움이 될 뿐만 아니라 혈전용해술을 시행하는데도 도움이 된다.이런 면에서 TCD는 값싸고 비침습적이며 현장에서 바로 진단을 내릴 수 있는 장점이 있어서 뇌혈관질환의 screening을 위해서 많이 이용되고 있다.최근에는 기술의 발전으로 MR angiography가 혈관의 상태를 비교적 정확하게 보여주고 시간이나 비용면에서도 크게 개선되어서 뇌혈관 질환의 평가에 널리 이용되고 있으나,혈류의 방향이나 collateral flow의 형성 등에 관한 정보는 얻을 수 없다.MR angiogram의 단점인 혈류의 방향과collateral flow에 대한 정보는 T C D를 이용하면 정확한 정보를 얻을 수 있으므로,TCD는 MR angiogram과 보완적으로 이용될 때 뇌혈관 질환을 진단하고 치료방침을 결정하는데 큰 도움이 될 수 있다.그러나 TCD는 혈관의 형태나 혈관 내경에 대한 직접적인 소견을 얻는 것이 아니라 혈류 속도와 파형의 변화를 이용해서 뇌혈관 질환의 유무를 판단하여야 하므로 민감도 (sensitivity)와 특이도(specificity)가 떨어지므로, TCD 소견만으로 이들 혈관질환의 진단을 하기는 어렵다. 그러므로 혈관의 폐색이나 협착이 있을 때 관찰될 수 있는 TCD의 일반적 소견에 대한 많은 연구들이 이뤄졌으며,이들 연구들을 통해서 임상에서 다양한 TCD소견을 접했을 때,좀 더 정확하게 혈관 질환을 진단할 수 있게 되었다.이글에서는 이런 소견들을 소개하여 TCD를 이용하는 사람들이 좀더 정확한 진단을 할 수 있도록 하고자 한다. (Korean Journal of Stroke 2001;3(1): 14~20