동종골수이식 후 Variable Number of Tandem Repeat 다형성을 이용한 생착의 확인과 키메리즘 양상의 감시

안진석,박영이,정철원,양성현,이숭덕,이정빈,박선양,김병국 대한조혈모세포이식학회 2002 대한조혈모세포이식학회지 Vol.7 No.1

연구배경: 성공적인 동종골수이식 후 조혈세포는 공여자에서 유래하는 세포로 완전 대치된다. 따라서 키메리즘을 분석하는 것이 이식의 생착과 실패를 조기에 발견하는 데 도움을 줄 수 있다. 그러나 환자 세포와 공여자 세포가 혼재하는 혼합 키메리즘이 지속되어도 생착과 무병생존이 가능하므로 그 임상적 의미에 대한 규명이 필요하다. 한편 VNTR은 다형성이 높아 개체 감별력이 우수하다. 저자들은 VNTR에 대한 PCR 조건을 확립하고 이식 초기의 생착 확인과 이식 후 환자의 추적 조사에서의 유용성을 알아보고자 하였다. 방법: 각종 혈액질환으로 동종골수이식을 받은 50명의 환자를 대상으로 하였다. 이식 전에 환자와 공여자의 혈액을 채취하였다. 이식 후 첫 1개월 동안에는 1주 간격으로, 이후로는 수개월 간격으로 환자의 혈액 혹은 골수를 채취하였다. 혈액 혹은 골수의 단핵세포층에서 DNA를 분리하여 D1S80, D17S5, ApoB, vWF, MBP, TC-11, Col2A1 유전자자리에 대한 PCR을 시행하였다. 증폭 생성물은 4% 폴리아크릴아미드겔에서 전기영동 후 은염색으로 확인하였다. 결과: 환자와 공여자 50쌍 모두에서 정보를 제공하는 유전자자리를 확인하였다. 50명 중 46명이 1개월 내에 공여자 완전 키메리즘으로 전환되었다. 1개월 내에 완전 키메리즘으로 전환되지 않은 환자 4명 가운데 2명은 이식 거부, 1명은 질환의 재발을 보였고, 1명은 관해 상태로 1년 후 완전 키메리즘으로 전환되었다. 이식 후 추적기간 동안 질환이 재발한 10명 중 9명에서 사전에 혼합 키메리즘을 발견하지 못한 반면 경과 중 일시적 혼합 키메리즘을 보였던 5명의 백혈병 환자는 재발 없이 관해를 유지하고 있었다. 결론: 동종골수이식에서 VNTR에 대한 PCR은 공여자와 환자 세포의 감별, 이식 초기의 생착 및 이식 거부의 확인에 유용한 검사 방법이었다. 추적 기간 중 혼합 키메리즘의 의미에 대해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각한다. Background: After successful allogeneic bone marrow transplantation (BMT), Donor cells replace patient's hematopoietic cells. Therefore, it is useful to evaluate chimerism for the early detection of engraftment and graft failure. However persistence of host cells, so called mixed chimerism, can be compatible with engraftment and prolonged disease-free survival. So, it is necessary to document the significance of mixed chimerism. Variable number of tandem repeat (VNTR) is very polymophic and excellent marker for individual identification. We intended to establish the PCR condition for VNTR and the usefulness of VNTR in the early documentation of engraftment and monitoring of chimerism after BMT. Methods: Fifty patients who were treated with allogeneic BMT for hematologic diseases were studied. Blood samples of both patient and donor were drawn before BMT. Blood or marrow samples from patient were drawn with 1-week interval during the first month and a few month intervals thereafter. DNA was extracted from mononuclear cells of blood or bone marrow and amplified by PCR for D1S80, D17S5, ApoB, vWF, MBP, TC-11, and Col2A1. The amplified product was separated on 4% polyacrylamide gel and was confirmed by silver staining. Results: We identified the informative loci in all 50 patient/ donor pairs. Forty-six out of 50 had complete chimerism within 1 month after BMT. Of 4 patients who did not achieve complete chimerism within 1 month, 2 developed graft rejection, 1 developed disease relapse, and 1 was in complete remission and achieved delayed complete chimerism after 1 year. While we could not find mixed chimerism beforehand in 9 out of 10 patients who developed relapse after BMT, 5 leukemic patients who showed temporary mixed chimerism during follow-up period sustained complete chimerism without relapse. Conclusion: PCR amplification of VNTR is a useful method for the identification of cell origin between patient and donor, thus, early documentation of engraftment or graft failure. More studies with regular follow up are needed to evaluate the significance of mixed chimerism after BMT.

미니동종 조혈모세포 이식에서 T림프구 수용체 단클론성 항체의 이용 가능성 및 혼합 림프구 배양에서 림프구 억제효과에 대한 연구

손상균,박성원,백진호,김동환,정진태,현동우,곽동석,이재태,이규보 대한조혈모세포이식학회 1999 대한조혈모세포이식학회지 Vol.4 No.2

연구배경: 조혈모세포이식 및 조건화 치료는 원발성 질환을 제거 후 새로운 조혈세포를 이용한 공간을 마련하고 세포의 생착을 이름으로써 치료의 목표를 달성하고자 하나 심한 부작용으로 인한 높은 조기 사망률은 극복하여야 할 점이다. 저독성 조건화 처치를 하면 불충분한 면역세포의 살해로 인한 거부반응이 큰 문제가 된다. 이에 거부반응 및 이식편대숙주반응의 중요한 역할을 하는 림프구에 대한 억제작용을 갖는 단클로성 항체의 생체 내에서 효과를 추측하기 위해 DLA(Dog lymphocyte Antigen) mismatched dog의 말초혈액을 이용한 MLC assay를 시행하였다. 방법: DLA typing의 결과와 비교하기 위해 단클론성 항체 첨가 없이 DLA가 서로 다른 3마리의 말초혈액을 이용하여 서로의 MLC 반응을 비교 실험하였다. T림프구 수용체에 대한 단클론성 항체의 농도에 따른 proloferation 억제효과를 보기 위해 2, 10, 20, 200ug/ml의 농도로 DM5 (antigranulocyte antbody: 음성 대조군)와 비교하였다. 항원에 감작된 림프구에서의 D5에 대한 효과를 보기위해 장기 골수 배양 배지에서 responder를 stimulator 및 D5와 함께 3일간 배양후 세척하고 2일간의 배양후 다시 stimulator로서 재자극 후 5일 뒤에 proliferation assay를 시행하였다. 실제 이식을 시행한 donor 및 recipient의 세포를 분리하여 proliferation assay를 하여 이식 전후를 비교하였다. 결과: T림프구 수용체에 대한 단클론성 항체의 농도를 달리한 실험에서 2, 10 ,20ug/ml 모두에서 같은 농도의 DM5는 억제효과가 없는데 비해상 당한 림프구증식 억제효과가 관찰되었다. In vivo 실험에서 중용량의 방사성 치료 및 면역 억제 요법으로 DLA matched 2마리 모두에서 성공적인 생착을 확인하였다. 공여자의 mismatched sample에 대해 G-CSF를 이용한 가동화 치료전 보다 낮은 proliferation score를 보였다. 결론: T림프구 수용체에 대한 단클론성 항체는 In vitro 실험에서 T림프구의 억제효과가 관찰되었고 동물 이식에서 부작용을 줄이는 저용량의 조건화 치료 후 생착을 유도하는 면역억제제로서 그 가능성을 확인하였고 향후 그 기전에 대한 연구 및 많은 생체 실험이 필요하다고 생각된다. 재생불량성 빈혈 같은 저세포 충실도의 골수 질환이나 과거에 방사선 치료를 심하게 받은 경우는 이미 골수 내 생착을 위한 공간이 마련된 상태이므로 특별한 면역억제 요법이 가능하다면 이러한 저독성의 조건화 처치가 유용하게 응용될수 있을 것으로 전망된다. Background: The objective of this study was to evaluate the effect of anti-TCR monoclonal antibody in mixed lymphocyte culture and as a part of immunosuppressive regimens in the allogeneic stem cell transplantation. Since marrow space is empty in the patients with aplastic anemia or previous radiation and no new space for allograft needs to be created, nontoxic imminosuppressive conditioning regimens should be feasible. These may include monoclonal antibody directed against T cell receptor other surface determinants on T cell. Moncoclonal antibody (MAb) 15.9D5 raised to canine TCR α β was found to induce hyporesponsiveness to allogeneic stimulator cells in primary and secondary mixed lymphocyte culture (MLC). Methods: Anti-TCR monoclonal antibody was tested to evaluate its suppressive effect of lymphocyte activity in vitro compared with anti- granulocyte anti body and used as an immuno-suppressive agent in two recipient dogs. Four different concentration of anti-TCR MAbs was tested in MLC to know the appropriate concentration for suppressing lymphocyte proliferation, and MLC assays were serially done from blood sample of recipient dogs and donor dogs before and after transplantation. Results: Anti-TCR monoclonal antibody had significantly suppressed H3-thymidine uptake in MLC compared with anti-granulocyte antibody(control). In two recipient dogs conditioned with non-myeloablative regimens and MAb, transplanted with DLA- matched donor dogs, successful mobilizing stem cells were less reactive to the stimulator lymphocytes than the lymphocytes from the dogs not treated before. Conclusion: The precise mechanism of immunosuppression induced by anti- TCR MAb needs to be elucidated. G-CSF had a role in suppressing lymphocyte activity of donor dogs and might have a role in preventing GVHD. Non-myeloablative conditioning strategy might be useful in patients with hypoplastic marrows who require immunosuppression only (e. g. aplastic anemia) and already has some spaces for engraftment in the marrow (e. g. irradiated marrows).

고용량 항암요법 및 자가 조혈모세포 이식을 시행받은 유방암 환자에서 미세진행암 검색을 위한 Cytokeratin-19 검사의 의의

정재화,정희정,이규택,박성규,원종호,백승호,서원석,홍대식,박희숙,이민혁 대한조혈모세포이식학회 2000 대한조혈모세포이식학회지 Vol.5 No.2

배경:1978년 악성 림프종에서 처음으로 자가골수이식이 성공적으로 수행된 후 자가골수이식이 급속도로 증가하여 최근에는 동종골수이식보다 더 많이 시술되고 있다. 이러한 자가 조혈모세포이식은 유방암 환자에서 최근 그 빈도가 증가하고 있는 추세이나 자가이식의 잠재적인 한계인 골수나 말초 조혈모세포 수집으로부터 얻은 오염된 조혈모세포의 재주입의 가능성 여지가 있다는 것이 문제점으로 지적되고 있다. 최근 자가 조혈모세포이식에 따른 잔존 세포암에 대한 중요성이 증가되어져 왔고 이는 잔존 암세포를 발견할 수 있는 분자적 기술의 발전에 기인하고 있다. 유방암 환자에 있어 정상 혈액 단핵구내 유방암 세포 발견을 위해 cytokeratin-19 (CK-19) mRNA와 epithelial growth factor receptor는 민감도와 특이도가 뛰어난 표지자로 알려져 있다. 최근에 세포 특이 단백질에 대한 mRNA를 RT-PCR에 의존한 검사로서 10^(7)개의 정상세포중 최소 1개의 tumor cell을 발견할 수 있게 되었다. 본 연구에서는 autograft 내의 유방암 세포의 발견을 위한 RT-PCR 방법의 민감도를 평가하고 CK-19에 대한 RT-PCR 검사 양성인 말초혈액 내 암세포의 존재와 임상양상 결과를 비교 분석하였다. 방법:1996년 9월부터 1999년 12월까지 순천향대학병원에서 입원하여 고용량 항암요법 및 자가 조혈모세포 이식을 시행받은 환자들을 대상으로 하였다. 이들 총 13명의 환자중에서 10개 이상의 림프절 양성을 보이는 고위험군 유방암 환자가 6명이었고 재발성 유방암 환자가 7명이었다. 대상환자들에게 2번의 FAC 요법이후 mobilization으로 doxorubicin, paclitaxel 및 GM-CSF를 투여하였고 전처치로는 thio-tepa, carboplatin, mitoxantrone을 사용하였다. Mobilization 이후 채취한 조혈모세포의 일부를 이용하여 CK-19에 대한 RT-PCR을 시행하였다. 결과:RT-PCR의 민감도는 유방암 세포주인 MCF-7을 이용하였을때 정상 골수세포 100만개 중 1개의 MCF-7 세포가 존재하여도 RNA가 증폭되는 결과를 얻음으로써 감수성은 1:10^(6)의 비를 보였다. CK- 19에 대한 RT-PCR 결과는 13명의 환자 중 2명에서 CK-19 양성 소견을 보임으로써 15.4%의 양성률을 보였다. 2명의 환자는 모두 재발된 유방암 환자군에 속했으며 이중 1명은 1번에서만 CK-19 양성 소견을 보였고 나머지 한명은 2번 모두 apheresis 내에 CK-19 mRNA를 포함하고 있었다. 또한 전체 생존율을 비교하였을 때 고위험군에서 2년 생존율이 52.6%, 재발된 군에서 19.1%가 관찰되었으나 PCR 양성인 2명의 재발환자는 각각 4개월과 16개월째 사망하였다. 결론:고위험군과 재발된 유방암 환자에서 고용량 항암요법 및 자가조혈모세포 이식은 비교적 안전하며 잠재적 이득이 있는 치료법이다. 유방암 환자의 말초혈액 조혈모세포 내에 미세 잔존암 여부를 확인 위해 시행한 cytokeratin-19에 대한 RT-PCR은 특이도와 민감도가 뛰어난 검사이며 말초혈액 조혈모세포 내 잔존 암세포의 존재는 무병 생존률이나 전체 생존율을 감소시키는 경향을 보여 향후 유방암에서 조혈모세포이식을 시행할 때 잔존 암세포의 검색을 시행할 필요가 있을 것으로 생각되며 채집된 조혈모세포 내에 오염되어 있는 암세포의 제거 방법의 개발이 필요할 것으로 생각된다. Background:Breast cancer is a chemosensitive tumor and dose intensification might improve the disease-free survival and cure rates in high risk and relapsed breast cancer patients with poor prognosis. Autologous peripheral blood stem cells (PBSCs) provide accelerated hematopoietic recovery after myeloablative and myelosuppressive chemotherapy. The appreciation of the importance of minimal residual disease has been associated with a dramatic increase in reports describing application of technology to detect minimal disease, especially molecular techniques based primarily on the polymerase chain reaction. Cytokeratin-19 mRNA and epithelial growth factor receptor mRNA were shown to be highly specific and sensitive markers for the detection of breast cancer cells within normal peripheral blood mononuclear cells. The purpose of this study is to establish a sensitivity of RT-PCR assays for the detection of breast cancer cells within autografts and to evaluate the correlation between clinical outcome and the presense of tumor cells in PBSCs that positively reacted to RT-PCR assays. Methods:A cytokeratin-19 (CK-19) specific-nested RT-PCR assay was developed andoptimized by using limited dilutions of the MCF-7 breast cancer line mixed with normal bone marrow cells. The optimized assay was then used to examine PBPCs samples obtained from 13 patients with high risk and relapsed breast cancer. Results: In the sensitivity, CK-19 expressing tumor cells were detected in the mixture of 10 MCF-7 cells in 10^(7) normal bone marrow cells. Two patients of 13 (15.4%) scored positive to CK-19 in PBSCs with breast cancer, indicating minimal residual disease. Two patients with relapsed breast cancer with positive of CK-19 were died at 4 and 16 months after PBSCT. Conclusion: RT-PCR of cytokeratin-19 assay is a sensitive, specific and rapid method for the detection of minimal residual cancer cells within PBSCs in breast cancer patients. The presence of minimal residual tumor in PBSCs was trending toward short median disease-free survival and overall survival and this assay can be used for detection of cancer cells in harvested PBSCs in breast cancer patients with high dose therapy with autologous PBSCT.

조혈모세포이식 환자에서의 기계 환기의 위험 인자 : Assessment of Risk Factors

안중경,이홍기,황정혜,박세훈,이효락,송서영,이순일,박준오,김기현,김원석,정철원,임영혁,강원기,박근칠 대한조혈모세포이식학회 2002 대한조혈모세포이식학회지 Vol.7 No.1

연구배경: 조혈모세포이식을 시행한 환자에서 집중 치료 시 예후가 매우 나쁜 것으로 알려져 있고, 기계 환기는 강력한 사망 예측 인자로서 보고되고 있다. 그러나 현재까지 이식 환자에서 기계 환기의 위험 인자를 밝힌 연구는 매우 드물다. 따라서 기계 환기를 시행한 조혈모세포이식 환자의 임상적 특징을 살펴보고 기계 환기에 대한 위험 인자를 알아보고자 하였다. 방법: 삼성서울병원에서 조혈모세포이식을 시행한 환자 중 기계 환기를 시행한 23명과 기계 환기를 시행하지 않은 142명을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 기계 환기에 대한 위험 인자의 여부에 관해서는 chi-square 또는 Fisher's exact 검정을 시행하였으며 기계 환기에 대한 각 위험 인자의 영향에 관해서는 다중로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 결과: 기계 환기를 시행한 23명의 환자 중 30일째 생존자는 1명이었고 6개월째 생존율은 0%였다. 생존자와 사망자 모두에서 다기관 기능부전이 관찰되었으며, APACHE II 점수와 SAPS II 점수에 의한 예측 사망률은 각각 56%, 59%였다. 조혈모세포이식 후 기계 환기의 위험 인자로는 선행 질환이 혈액질환, 부분불일치 동종이식, 간정맥폐색성질환, 이식 전 질병 상태가 재발하였거나 약물에 반응하지 않는 경우였다. 다중로지스틱 회귀분석 결과 기계 환기의 위험 인자로 통계적으로 유의한 차이를 나타낸 것은 단지 부분불일치 동종이식을 시행한 경우였다. 결론: 현재까지 조혈모세포이식 환자에서 집중 치료의 역할에 대해서는 확실히 정립되어 있지는 않으며, 이식 환자에서 기계 환기는 강력한 사망 예측 인자이다. 따라서, 조혈모세포이식을 시행한 환자에서 기계 환기의 위험 인자와 불량한 예후 인자를 고려하여 기계 환기 여부에 대한 신중한 결정을 내려야 한다. Background: Respiratory failure requiring mechanical ventilation is a frequent, critical complication of hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Patients who require mechanical ventilatory support after HSCT generally have a very poor prognosis. Mechanical ventilation in HSCT recipients is a strong predictive factor of mortality. The objectives of this study are to describe clinical characteristics of HSCT recipients undergoing mechanical ventilation and to identify the risk factors for mechanical ventilatory support after HSCT. Methods: We performed a retrospective chart review of all patients >15 yrs old who received HSCT at Samsung Medical Center and subsequently required mechanical ventilatory support between 1996 and 2001. Results: Thirty-day mortality rate in HSCT recipients undergoing mechanical ventilation was 95.6%. The mean predictive mortality rates of APAHCE II score and SAPS II score were 56% and 59%, respectively. Reasons for mechanical ventila-tion were sepsis (47.8%) followed by fungal infection (13%) and diffuse alveolar hemorrhage (8.7%). Univariate analysis identified relapsed or refractory diseases at HSCT, hematologic disease, hepatic venoocclusive disease and allogeneic or HLA-mismatched transplant as significant risk factors for mechanical ventilation. On multivariate logistic regression analysis, only allogeneic mismatched transplant remained significant. Conclusion: Overall outcome of HSCT recipients undergoing mechanical ventilation is very poor. Therefore, the risk factors and the poor prognostic factors for mechanical ventilation should be taken into account in making further treatment decision for HSCT recipients requiring mechanical ventilation.

신경모세포종의 자가 조혈모세포 이식의 국내 경험

유경하,구홍회,국훈,김길영,김문규,김병수,성기웅,신희영,안효섭,유은선,유철주,이항,임호준,최형수,하정옥,황태주 대한조혈모세포이식학회 1999 대한조혈모세포이식학회지 Vol.4 No.1

연부조직 육종에서의 고용량 항암제 치료 후 자가 조혈모세포이식 : 국내 임상 경험에 관한 보고

이영호,김재석,김효진,김병수,김준석,이광철,손상균,이규보,신동건,신희영,안효섭,박선양,성기웅,구홍회,유철주,김길영,서철원,이규형,이순남,정익주,국훈,황태주 대한조혈모세포이식학회 1999 대한조혈모세포이식학회지 Vol.4 No.1

조직적합항원 부분 일치 혈연간 동종 골수이식

민창기,엄기성,박수정,서정곤,김희제,엄현석,김동욱,이종욱,최일봉,민우성,김춘추 대한조혈모세포이식학회 1999 대한조혈모세포이식학회지 Vol.4 No.1

연구배경: 백혈병에서 동종 골수이식은 관해 후 치료요법 및 불응성 또는 재발성 질환에서 장기 무병생존을 기대할 수 있는 치료 방법이지만 HLA가 일치하는 공여자를 못 찾는 경우가 많다. 형제자매, 부모, 자식 등 혈연간 HLA 부분 일치 공여자는 거의 모든 환자에서 찾을 수 있기 때문에 이들을 조혈모세포 공여자로 이용하면 동종 골수이식의 기회를 많은 환자에게로 확대할수 있다. 저자들은 본 센터에서 시행한 혈연간 HLA 부분 일치 동종 골수이식의 성적을 알아보고 향후 해결해야할 문제점을 알아보고자 한다. 방법: 환자는 모두 9예로서 1예를 제외하고 불응성 또는 재발성 급성 백혈병(n=5) 이거나 만성 골수성 백혈병 급성기(n=3) 상태였다. 공여자는 아버지가 2예, 형제자매 4예, 그리고 딸 3예 이었다. 전처치는 9예중 7예에서 전신방사선 조사(total body irradiation, TBI) 가 포함 되었으며 2예에서는 TBI 없이 알킬화 제제를 병합하였고 5예에서 ATG를 사용하였다. 8예의 환자에서 rhG-CSF로 가동된 혈액 조혈모세포와 골수를 이용하여 평균 11.31(4.46-16.8)×106/kg의 CD34 양성 세포를 주입하였고, T 세포는 부분 제거를 하여 평균 5.05(0.9-5.9.66)×106/kg의 CD3 양성 세포를 주입하였다. 전 예에서 GvHD 예방 목적으로 면역억제제를 투여하였다. 결과: 한 환자에서 중성구가 500/uL 이상 회복한 후 다시 감소하여 거부반응을 보였으며 나머지 8예의 환자에서는 10일에서 22일 사이에 중성구가 500uL 이상 회복하였고 혈소판수가 20.000/ul 이상 회복한 환자는 4예였다. grade Ⅱ 이상의 급성 이식편대 숙주병은 3예에서 발생하였다. 9예 중 2예가 생존해 있으며 각각 이식 후 100일, 60일째 합병증 또는 재발 없이 생존해 있다. 7예에서 사망하였는데 1예는 급성 GvHD, 1예는 만성 GvHD로 사망하였다. 기타 사인으로는 재발, 거부반응, 혈전성 혈소판 감소성 자반증. 간질성 폐렴, 및 폐렴(원인균 미상)이 각각 1예씩 있었다. 결론: 혈연간 HLA 부분 일치 동종 골수 이식에서 이식편의 생착은 표준 동종 골수이식과 유사하며 GvHD 발생이 많지 않았고 강력한 전처치로 인한 심각한 골수 외 독성도 적어서 HLA가 일치하는 공여자가 없는 경우 선택할 수 있는 치료 방법으로 사료된다. Background: The application of allogeneic bone marrow transplantation (BMT) for the treatment of patients with hematological malignancies is hampered by the lack of availability of HLA-matched donors. By contrast, nearly all patients have HLA -haploidentical relatives who would serve as a donor. In this study we tried to achieve successful transplantation in adult patients with leukemia with hematopoietic stem cells from partially mismatched related donors. Methods: Nine patients, 17-44 years old, underwent the partially mismatched related donor-BMT. All patients but one were in advanced disease; five patients with acute myelogenous leukmia (n=4) and acute lymphoblastic leukemia (n=1) were in relapse or refractory state; three patients with chronic myelogenous leukemia were in lymphoid blastic crisis. GvHD prophylaxsis consisted of partial T cell depletion followed by the systemic immunosuppression. Results: All patients but one, whose graft was rejected, established sustained engraftment by a median day of 15. Severe regimen-related toxicity was not evident in the gastrointestinal of hepatic systems. Acute GvHD, grade≥Ⅱ occurred 3/9 patients and two patients are alive and disease-free for 100 and 60 days respectively Conclusion: The early mortality was high in this study in high risk patients. But the high engraftment rate, virtual elimination of acute GvHD greater than grad Ⅱ, and acceptable conditioning-related toxicity suggest that this approach should be applied in leukemia patients who do not have an HLA-matched donor.

소아 급성 골수성 백혈병에서 자가 말초혈액 조혈모세포이식

이준아,신희영,안효섭 대한조혈모세포이식학회 1999 대한조혈모세포이식학회지 Vol.4 No.2

연구배경: 급성 골수성 백혈병의 치료에 있어 조혈모세포이식이 장기간 관해상태를 유지할수 잇는 효과적인 치료방법으로 알려져 있다. 조혈모세포의공급원으로 골수를 사용하여 왔으나 조직적합형이 일치하는 골수를 얻을 수 있는 환자의수는 제한적이다. 말초혈액에도 조혈모세포가 존재한다는 사실이 알려졌는데, 말초혈액 조혈모세포는 이식후 생착이 빠르며 이식편대 숙주반응 등의 합병증이 적고 골수 공여자가 없는 환자들에서 자가골수채취에 비해 쉽게 얻을 수 있다. 본 연구는 소아연령의 급성 골수성 백혈병에서 말초혈액 조혈모세포이식이 골수이식을 대체할 수 있는 조혈모세포이식의 방법인지 알아보기 위하여 시행되었다. 방법: 1996년 1월부터 1998년 12월까지 서울대학교 어린이병원 소아과에서 말초혈액 조혈모세포이식을 받은 18명(남 13, 여 5)의 급성 골수성 백혈병 환아들을 대상으로 하였다. 이식시 정중 연령은 8년 6개월 (1년 10개월-15년 7개월)이었고, FAB 분류에 따른 아형은 M4 7명, M4E 4명,M5a 2명, M2, M6가 각 1명씩이었다. Cytarabine, etoposide와 G-CSF를 사용하여 조혈모세포를 가동화시켜 급성 골수성 백혈병의 관해 159일(20-242일)째부터 분반채집을 시행하였고, 이로부터 33일 (23-65일)후에 이식을 시행하였다. 각 환아에게 투여한 조혈모세포의 양은 단핵세포수 16.04×10^(8)/kg (5.45-32.39×10^(8)/kg), CD34 양성세포 11.24×10^(6)/kg (0.93-46.9×10^(6)) 이었다. 결과: 이식 수 과립구수가 500㎕, 1,000㎕ 이상이 되기까지 각각 10일 (8-23일), 11일(9-41일0, 혈소판이 5,000㎕, 100,000㎕ 이상이 되기까지는 각각 35일 (10-71일), 43일(14-136일)이 걸렸다. 한편 제 28일, 제100일에 시행한 골수검사에서 재발한 환아들을 제외하고는 모두 생착의 소견이 관찰되었다. 조혈모세포 주입시의 부작용으로 혈색소뇨증(78%), 오심/구토(78%), 고혈압(39%), 두통(33%), 복통(28%), 서맥(17%), 현기증(17%), 저혈압(11%), 발열(11%) 등이 발생하였다. 생착이 되기 전 15명 (83%)에서 발열이 있었으며, 이중 3명에서 균이 검출되었다. 15명이 설사를 하였고, 9명(50%)에서 구강점막염이 발견되었다. 이외 고용량의 항암제 투여와 관련하여 SIADH(3명), 출혈성 방광염(1명)이 발생하였으며 DMSO 독성으로 인한 간효소의 상승(1명)이 있었다. 이식후 추적관찰 기간은 487일(85-1,237일)로 이중 14명이 생존하고 있으며, 3년 무병생존율이 70.5%, 5명이 재발되어 1년째 재발확률은 29.5%이었다. 결론: 본 연구에서 말초혈액 조혈모세포이식 후의 무병생존율이 지금까지 보고된 동종골수이식의 성적(55-70%)과 비슷하며 자가골수이식의 성정(30-50%)과 비교하여도 우수한 성적이었다. 또한 생착에 소요된 기간도 짧고 이식에 따르는 부작용도 적어 급성 골수성 백혈병에서 골수이식을 대체할 수 있는 치료방법이라고 생각된다. 그러나 동종 골수이식에 비해 재발률이 놓았기에 향후 치료성적의 향상을 위해서는 미세잔존암 검색기술의 개발과 이식 전 조혈모세포의 purging이 필요할 것으로 보인다. Background: Stem cell transplantation can lead to cure and long-term survival of patients with acute myelogenous leukmia (AML). We investigated whether peripheral blood stem cell (PBSC) could be used instead of allogemeic of autologous bone marrow (BM0 in the treatment of AML in children. Methods: Data from 18 patients (13 boys, 5 girls) who underwent autologous peripheral blood stem cell transplantation (PBSCT) were analysed. Their median age was 8 years and 3 months (1 year 10 months-15 year 7 months) and FAB subtype were; M2(1), M3(2), M4(7), M4E(4), M5a(3), M6(1). The median amount of stem cells infused was 16.04×10^(8)/kg (5.45-32.39×10^(8)/kg), 11.24×10^(6)/kg (0.93-46.9×10^(6)) in CD34^(+) cells. Results: The median number of days to reach absolute neutrophil count greater than 500㎕ and 1000㎕ were 10 days (8-23 days) and 11 days (9-41 days), respectively. Thirty- two days (10-71 days) and 43 days (14-136+ days) were needed to reach platelet count greater than 50,000/㎕ and 100,000㎕, respectively. When cryopreseved stem cells were infused, hemoglobinria (73%) nausea/vomiting (73%), hypertension(40%), headache(33%), abdominal pain(27%), bradycardia (20%) were observed, but they were mind and resolved by supportive management. Before hematologic reconstitution, 15 patients developed fever, three of whom were blood culture positive. Fifteen patients suffered from diarrhea and 9 had oral mucositis. Median days of follow-up after PBSCT was 487 days (85-1,237 days). Four patients died of disease relapse. At present, 13 children are alive without evidence of disease, and one is under treatment due to leukemia relapse. The actuarial probability of disease free survival (DFS) at 3 years is 70.5% and probability of disease relapse at 1 year is 29.5%. Three-year DFS of patients who were in first complete remission at the time of transplantation of 79.3%. Conclusion: The survival rate was comparable to that of allogeneic BMT and hematopoietic recovery was faster. Accordingly, we conclude that autoligous PBSCT can be adopted as a standard treatment modality in acute myelogenous leukemia in children. But as we observed 5 patients with leukemia relapse, we should try to develop techniques that could detect minimal residual disease (MRD) and techniques of purging to reduce the risk of leukemic relapse.

Fludarabine을 근간으로 한 저용량 전처치 동종 조혈모세포 이식

박수정,민우성,김희제,박은정,엄기성,민창기,이석,김동욱,이종욱,김춘추 대한조혈모세포이식학회 2000 대한조혈모세포이식학회지 Vol.5 No.1

배경:동종 골수이식은 혈액학적 악성 질환들에서 완치를 위한 치료법이지만 이식관련 사망률이 높은 제한점이 있다. 부분골수제거 조혈모세포 이식은 전처치에 의한 동종골수 이식의 문제점인 이식관련 사망률을 낮추고 이식편대 백혈병 효과를 증대시킬 목적으로 전처치의 강도를 낮추고 면역억제를 증대시킨 새로운 개념의 이식법으로 최근 관심을 끌고 있다. 본 센터에서는 전골수제거 동종 골수이식이 불가능한 고령 및 장기부전을 동반한 환자들을 대상으로 부분골수제거 조혈모세포 이식을 시행하여 이식편의 생착, 이식관련 독성, 이식편대 숙주병의 발생정도, 그리고 이식편대 백혈병 효과 등을 알아보고자 하였다. 방법:가톨릭 조혈모세포 이식센터에서 추적 관찰하였던 환자들 중 주장기 부전이 동반된 만성 골수성 백혈병 환자 3명, 급성 림프구성 백혈병 환자 3명, 그리고 급성 골수성 백혈병 환자 1명을 대상으로 하였다. 환자들은 모두 주장기 기능부전이 있었으며 2명은 환자의 나이가 50세 이상 이었다. 전처치는 fludarabine을 근간으로 busulfan/ATG (4명), G-CSF 가동화 fludarabine/cytarabine (2명), fludarabine/melphalan (1명) 조합 중 선택하여 사용하였다. 조혈모세포원은 G-CSF로 가동화한 말초혈액 조혈모세포를 이용하였으며 면역억제는 표준 cyclosporine과 methotrexate를 사용하였으나 조기 감량 및 중단계획에 따라 이식 90일에 대부분 중단하였다. 이식 후 키메리즘 추적은 RFLP 방법을 사용하였고 이식편대 숙주병이 발생하지 않거나 잔류 질환이 증가하는 증거가 있는 경우는 공여자 림프구 수혈을 계획에 따라 시행하였다. 결과:생착은 모든 환자에서 이식 21일 이내에 되었으며 이식관련 독성은 미미하였다. 호중구 수가 0.5×10^(9)/L 이상 회복되는 데 걸린 기간의 중간값은 12일(10~18일) 이었으며 혈소판 수혈없이 혈소판이 20×10^(9)/L 유지하는 데 걸린 기간의 중간값은 16일(14~19일) 이었다. 추적기간 중간값은 232일(216~356일) 이었다. 3명은 무병 생존 중이며 4명은 각각 재발, 급성 이식편대 숙주병, 공여자 림프구 수혈 후 발생한 이식편대 숙주병, 그리고 기저 간질환의 악화로 사망하였다. 결론:부분 골수제거 조혈모세포 이식은 전골수제거 동종 골수이식이 어려운 고령, 혹은 주장기 부전 환자들에서 비교적 안전하고 효과적인 방법이다. 향후 보다 많은 환자들을 대상으로 장기간 추적 관찰을 통하여 이 치료에 반응 할 수 있는 적응증 및 이식 후 완치를 위한 추가적인 치료계획의 확립이 필요할 것으로 사료된다. Background:Allogeneic stem cell transplantation (allo-SCT) is the only curative approach but it is associated with a high incidence of transplant-related mortality (TRM). Non-myeloablative stem cell transplantation, so called mini-transplantation is a novel approach with reducing conditioning related TRM and enhancing graft-versus-leukemia (GVL) effect in these patients. We have introduced the use of non-myeloablative conditioning in patients with elderly, organ dysfunction, or combining advanced disease status. Methods:Seven patients were enrolled in this study. Three patients had CML (aged man combining organ dysfunction, 1 chronic phase, 2 blastic crisis), 3 patients had ALL (organ dysfunction with CR1), and 1 patients had AML (aged man, relapse after autoPBSCT). The median age was 38 years (range, 32 to 54 years). Coexisting medical problems before SCT were cardiac failure (n=3), CVA (n=2), and chronic liver disease (n=2). Two patients had two more than medical problems. Four patients received fludarabine with busulfan and ATG, one patient received fludarabine with melphalan, and two patients received G-CSF primed fludarabine with cytarabine. After non-myeloablative conditioning, G-CSF mobilized peripheral blood stem cell was infused. GVHD prophylaxis consisted of standard cyclosporine and short term methotrexate. Patients without GVHD on day 45 had their cyclosporine tapered by 25% weekly and discontinued on day 90. Chimerism and evidence of minimal residual disease were determined by conventional cytogenetics and restriction fragment length polymorphisms (RFLPs). Results:All patients achieved an engraftment within day 21. Non-myeloablative conditioning regimens were extremely well tolerated without regimen-related toxicities. The duration of neutropenia <500/ul ranged between 10 and 18 days (median, 12 days), and the duration to achieve self-sustaining platelet counts > 20,000/ul between 14 and 19 days (median, 16 days). Median follow-up is 232 days (216 to 356 days). Four patients (3 without GVHD, 1 with early relapse) received DLI (donor lymphocyte infusion). Three patients alive without relapse. Four patients died: 1 relapse and intracranial hemorrhage, 1 acute GVHD, 1 post-DLI GVHD, 1 underlying hepatitis flare up. Conclusion: These preliminary data shows that non-myeloablative regimens were tolerable and could be used in patients who are not candidate for conventional allo-SCT especially, due to major organ dysfunction and old age. Many patients with more long-term follow-up period should be needed to document the incidence of GVHD and GVL effect.

성인 급성 림프구성백혈병 고위험군에서 일차관해시 동종 및 자가 조혈모세포이식의 성적 비교 : 단일기관 치료경험 A Single Center Experience

이석,민우성,민창기,김동욱,이종욱,김유진,박은정,박윤희,김춘추 대한조혈모세포이식학회 2000 대한조혈모세포이식학회지 Vol.5 No.2

배경:성인 ALL에서 동종 조혈모세포이식은 전처치요법 및 이식편대백혈병 효과에 의한 효과적인 백혈병세포의 제거가 가능하다는 측면에서 활발히 시행되고 있으나 자가 조혈모세포이식과 화학요법과의 비교 연구에서는 대상환자의 다양성 등으로 인하여 상이한 결과가 보고되었다. 그러나 최근 진단당시 환자의 임상적·세포생물학적 특성 및 관해유도요법 후의 백혈병세포의 제거 속도 등을 기준으로 한 위험인자가 정의되면서 이를 근간으로 위험도에 따른 관해 후 치료방침의 결정이 타당성 있는 접근방법으로 제시되고 있고, 특히 고위험군에서의 동종 조혈모세포이식의 역할이 강조되고 있다. 방법: 성인 ALL 고위험군에서 일차 완전관해시 동종 조혈모세포이식의 역할을 규명하기 위해 최근 5년간 가톨릭의대 조혈모세포이식센터에서 ALL로 진단 후 일차 완전관해 상태에서 동종 및 자가 조혈모세포이식을 시행받고 임상적 특성과 세포면역학적 특성 및 세포유전학적 검사결과가 모두 확인 가능하였던 환자 중 고위험군에 해당된 50례를 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 고위험군은 진단시 연령이 30세 이상인 경우, 백혈구수가 30,000/μL 이상인 경우, 관해유도기간이 30일 이상 소요된 경우, Ph 혹은 t(4;11)이 동반된 경우 중 하나 이상의 인자를 갖고 있는 경우로 정의하였다. 결과: 대상환자의 중앙연령은 30세(15~43세)이었고, 남녀 비는 27:23이었다. FAB 분류상 L1 29례(58.0%), L2 21례(42.0%)였으며, precursor B-lineage 항원이 양성인 경우는 36례(72.0%), T-세포 항원이 양성인 경우는 9례(18.0%), 골수구계 항원이 동시에 발현된 경우는 5례(10.0%)였다. 세포유전학적 검사상 23례(46.0%)에서 불량한 염색체유형 [Ph 19례, t(4;11) 4례]이 동반되었다. 전체 환자 중 31례에서 동종 조혈모세포이식을 시행하였으며, 19례에서는 자가 조혈모세포이식이 시행되었다. 동종 및 자가 조혈모세포이식 환자군간의 임상적 특성은 양군간의 유의한 차이가 없었다. 대상환자의 중앙 추적관찰기간은 27개월(7~72개월)이었고, 전체 환자의 2년 무병생존율 및 전체생존율은 각각 59.0±7.6%, 68.2±7.1%이었다. 조혈모세포이식에 따른 치료성적을 비교한 결과 전체생존율은 동종 조혈모세포이식군 71.4±8.6%, 자가 조혈모세포이식군 62.7±12.4%로 양군간의 유의한 차이가 없었던 반면, 재발율은 동종 조혈모세포이식군에서 유의하게 낮은 빈도를 보였으며(25.8% vs 52.6%, P=0.05), 무병생존율에 있어서도 각각 70.6±9.0%, 42.1±12.2%로 동종 조혈모세포이식군에서 보다 높은 경향을 보였다(P=0.07). 이식 후 생존율에 영향을 주는 위험인자를 분석한 결과, 진단시 연령, 백혈구수, 관해유도기간에 따른 차이는 관찰되지 않았다. 다만 Ph 혹은 t(4;11)이 동반된 경우에서 무병생존율이 동종(28.5±16.0% vs 94.4±5.4%, P=0.0002) 및 자가 조혈모세포이식군(18.1±11.6% vs 80.0±17.8%, P=0.0046) 모두에서 유의하게 감소되었다. 결론: 본 연구를 통하여 일차관해시 조혈모세포이식을 시행받은 고위험군 성인 ALL에서는 관해 후 치료법으로써 동종 조혈모세포이식이 우선적으로 고려될 수 있는 치료법임을 확인할 수 있었다. 이는 추후 국내에서도 보다 장기간의 추적관찰을 통한 전향적 임상연구를 시행하여 보다 정립된 관해 후 치료방침의 결정 필요성을 제시하였다는 측면에서 임상적 의의가 있을 것으로 사료된다. Background:Optimal postremission therapy remains controversial in adult patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL). In this study, we compared allogeneic bone marrow transplantation (alloBMT) with autologous peripheral blood stem cell transplantation (autoPBSCT) using the result of the human leukocyte antigen typing (HLA). Methods:Patients were eligible if they were in first remission (CR1) and had either: adverse cytogenetics [Philadelphia chromosome (Ph), t(4;11)], age >30 years, required more than 1 induction course to achieve remission (time-to-CR1 >30 days) or presenting WBC >30,000/μL. From July 1994 to June 1999, 50 consecutive adult patients with high-risk ALL underwent HLA-matched alloBMT (n=31) or autoPBSCT (n=19) at the Catholic Hemopoietic Stem Cell Transplantation Center. Results:There were 27 males and 23 females with median age 30 (range, 15~43) years. The distribution of phenotype was as follows: L1 (n=29), L2 (n=21), precursor B (n=36), T (n=9), myeloid marker coexpression (n=5). Adverse cytogenetic abnormalities at diagnosis were shown in 23 (46.0%) cases. All pretransplant characteristics were well balanced between these two groups. Most patients were treated with total body irradiation containing regimen as part of the conditioning. With a median follow-up of 27 months in both groups, disease-free survival (DFS) and overall survival probabilities at 2 years were 59.0±7.6% and 68.2±7.1%, respectively. The relapse rates were significantly different between alloBMT and autoPBSCT groups (25.8% vs 52.6%, P=0.05). There was no significant difference in overall survival between the two groups. However, alloBMT had a trend toward better DFS (70.6±9.0% vs 42.1±12.2%, P=0.07). None of the pretransplant characteristics significantly affected outcome after transplantation, except adverse cytogenetics. Prognosis of ALL with Ph or t(4;11) was significantly poorer than that of the remaining high-risk ALL patients (P<0.01). Conclusion: We conclude that alloBMT appears to be more effective than autoPBSCT in prolonging initial CR for high-risk ALL patients. Prospective studies addressing additional clinical variables are needed to guide clinical decision making about transplant choices for adult patients with ALL. New therapeutic strategies for the management of ALL with adverse cytogenetics will be also required.