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S-170 상부위장관 내시경으로 확인된 소화성 궤양에 의한 담낭-십이지장루 1예
장부옥,양세열,김진국,김지혜,정호연 대한내과학회 2016 대한내과학회 추계학술대회 Vol.2016 No.1
서론: 담도장관루(biliary enteric fistula)는 담도계와 장관 사이에 비정상적인 통로가 생기는 병적인 상태로 매우 드문 담도계 합병증 중의 하나이다. 연결 장기에 따라 여러 형태가 있을 수 있으며, 동양에서는 담도십이지장루가 가장 흔하다. 담낭십이지장루, 담낭담도루, 담도대장루 순으로 발생한다고 알려져 있으며, 담석, 소화성 궤양, 악성종양, 외상, 수술 등에 의해 발생된다. 비특이적 증상으로 진단 어려워 수술 중 우연히 발견되는 경우가 대부분이며, 십이지장 궤양에 의한 담낭십이지장루는 극소수 증례만이 보고되어 있다. 저자들은 위내시경으로 누공 및 담낭 내강을 직접 확인한 담낭-십이지장루 1예를 보고하는 바이다. 증례: 당뇨, 고혈압, 협심증 과거력 있는 97세 여환으로, 내원 8시간 전부터 상복부 통증 호소하여 본원 응급실 내원하였다. 내원시 혈압 85/52 mmHg, 맥박 102/min, 호흡수 18/min, 체온 36.4℃였고, Hemoglobin 5.9 g/dL, Hematocrit 17.8%로 감소되었고, WBC 13,130/μL, CRP 5.10 mg/dL, BUN/Cr 34.8/1.1 mg/dL로 증가되었다. AST/ALT/ALP/GGT 10/8/196/14 IU/L, Total bilirubin 0.3 mg/dL로 정상이었다. 상부위장관 출혈 확인 위해 위내시경을 입원 직후 시행하였고, 원위 전정부에 3mm의 위궤양(A2) 관찰되었고, 십이지장 구부에 혈전들이 가득하여 검사에 어려움이 있었다. 활동성 출혈 보이지 않아 추적 내시경을 시행하기로 하고, 수혈, 양성자펌프억제제 투여하며 경과관찰 하기로 하였다. 다음날 시행한 복부 전산화단층촬영 상 간 내 담관 내 기종 관찰되며, 부종성 벽 비후가 동반된 담낭 체부와 십이지장 구부 사이에서 직경 약 13 mm 크기의 누공이 확인되었다. 입원 5일째 시행한 추적 내시경에서 십이지장 구부 혈전들을 흡인 및 세척 후 거대 십이지장 궤양 보였고, 누공으로 내시경 진입 가능하여 주름이 동반된 담낭 점막을 확인할 수 있었다. 이후 고령의 환자로 수술적 치료 원치 않아 양성자펌프억제제, 경험적 항생제 치료 후 퇴원하여 외래 추적 관찰 중이다. 고찰: 담낭십이지장루는 국내,외에서 극소수 증례만이 발표되는 드문 질환이다. 담석, 무결석 담낭염으로 인한 담낭십이지장루 증례는 있으나 그 원인이 십이지장 궤양으로 발생한 경우는 극히 드물다. 환자는 약 45일 전 본원에 폐렴으로 입원하였을 당시 흉부 전산화단층촬영에서는 담낭벽의 비후, 담도기종 관찰되지 않았기에 십이지장 궤양으로 발생한 담낭십이지장루라고 볼 수 있었으며, 본 증례처럼 누공의 크기가 내시경이 통과하기 충분한 크기로, 내시경으로 직접 누공을 통과하여 담낭 내강을 확인한 경우는 보고된 사례가 없기에 보고하는 바이다.
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S-367 조절형위밴드수술 후 발생한 무증상 흡인성폐렴 1예
김지혜,양세열,김진국,장부옥,김고운 대한내과학회 2016 대한내과학회 추계학술대회 Vol.2016 No.1
서론: 조절형위밴드수술은 수술시간이 짧고, 정상 위장관을 유지할 수 있어 우리나라에서 가장 일반적으로 시행되고 있는 비만수술이다. 이 수술은 다른 비만수술들에 비해 위천공, 감염 등 초기 합병증은 적지만 위 주머니 팽창, 위벽 침식과 같은 후기 합병증이 많이 발생할 수 있다. 하지만 초기 합병증에 비해 후기 합병증, 특히 호흡기 합병증은 아직 연구가 많이 되어있지 않고, 이 중 흡인성 폐렴은 보고된 증례가 많지 않다. 저자들은 건강검진상 우연히 발견된 흡인성 폐렴 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다. 증례: 54세 여자환자 특별한 증상없이 건강검진에서 흉부방사선 촬영상 폐렴의심되어 항생제치료하였으나 호전없어 의뢰되었다. 환자는 3년 전 조절형위밴드수술 시행받은 과거력있었고, 내원 3개월 전 밴드를 재조정하였다. 말초혈액검사수치는 모두 정상이었고 흉부 방사선 및 전산화단층촬영에서 좌상엽에 경화 및 결절성 음영이 관찰되었다. 위내시경에서 역류성 식도염 소견과 식도조영술에서 식도확장 및 식도내 바륨정체가 관찰되었다. 저자들은 위밴드수술로 인한 식도확장 및 음식물의 식도저류에 의한 흡인성 폐렴으로 진단하였고 항생제치료와 식이조절 및 생활습관교정 후 환자는 흉부방사선소견이 호전되어 퇴원하였다. 고찰: 조절형위밴드수술의 후기 호흡기 합병증은 증상이 없는 경우가 많아 발견되기가 쉽지 않다. 본 증례는 환자가 기침, 가래 등 호흡기증상을 전혀 호소하지 않았으나 건강검진을 통해 우연히 발견된 예로 정확한 병력청취와 적절한 검사가 수반되지 않았다면 진단이 쉽지 않고 흡인성 폐렴이 반복될 수 있었던 증례이다. 따라서, 조절형위밴드수술을 받은 환자에서는 증상이 전혀 없더라도 흉부 방사선촬영 등 기본검사를 통한 장기적인 추적관찰을 통해 후기 호흡기 합병증을 조기에 발견하는 것이 필요하다.
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S-101 알코올성 간경화 환자에서 발생한 모자용종증 1예
김진국,조인국,양세열,장부옥,김지혜,이창희,임지현 대한내과학회 2016 대한내과학회 추계학술대회 Vol.2016 No.1
배경: 모자용종증은 복통, 설사 등의 임상적 증상과 무경성 염증성 용종의 내시경적 소견을 보이며 조직학적으로 섬유소화농성 삼출물과 염증성 육아조직으로 씌워진 신장되고 팽창된 사행성의 과형성 음와를 가진 무경성 용종의 형태를 특징으로 한다. 발병기전, 임상경과, 치료방법 등이 확립되지 않은 상태이다. 저자들은 복수를 동반한 알코올성 간경화 환자에서 진단된 모자용종증에서 보존적 치료를 통해 호전된 경과를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 49세 남자 환자가 10일 전부터 복부팽만, 전신 부종을 주소로 입원하여 복수를 동반한 알코올성 간경화 악화에 대한 보존적 치료 중, 하루 10회 이상 점액성 설사와 후중감으로 전신무력감 발생하였다. 환자는 5년 전부터 고혈압, 당뇨로 약물 복용하고 있었고 1년 전부터 알코올성 간경화로 본원 소화기내과 외래 추적 관찰 중이었으며 염증성 장질환 혹은 대장암의 가족력은 없었다. 입원 당시 양측 하지 부종 및 복수로 인한 이동탁음 있었으나 직장수지검사에서 종괴 및 혈변은 없었다. 대변 검사에서 잠혈 반응과 급성설사 원인균 및 바이러스 선별검사 모두 음성이었다. 복부 단순 촬영은 정상 소견이었으나, 복부 전산화단층촬영에서 복수를 동반한 간경화와 대장벽의 부종이 관찰되었다. 대장내시경에서 전 대장 점막의 부종성 변화 및 직장-S상 결장 연결부에 황백색의 삼출물로 덮힌 다발성 무경성 용종들과 산재된 충혈된 점막이 관찰되었다. 조직 검사에서 만성 염증 세포의 침윤, 비정형의 선조직, 선와의 왜곡, 표면층에 부분적으로 육아조직이 덮힌 표재성의 활동성 미란이 관찰되었고 악성 세포는 관찰되지 않았다. 환자는 임상 증상, 내시경 및 조직검사 소견을 종합하여 모자용종증으로 진단되었다. 알코올성 간경화에 대하여 간장용제, 복수 조절을 위해 복수천자 및 이뇨제, 알부민 등의 치료 후 임상 증상이 호전되었다. 추적 대장내시경에서 이전과 비교하여 전 대장점막의 부종 및 직장-S상 결장 연결부에 보였던 다발성 무경성 용종들과 산재된 충혈된 점막은 호전된 소견을 보였다. 조직 검사에서도 이전과 비교하여 호전된 소견을 보였다. 현재 퇴원 후 특별한 증상 없이 본원 소화기내과 외래 추적 관찰 중이다. 고찰: 현재까지 모자용종증은 매우 드문 질환이고 발병기전이 확립되어 있지 않은 상태로 점막탈 증후군과의 연관성이 보고되고 있다. 복수를 동반한 알코올성 간경화 환자에서 대장벽의 부종 소견이 점막탈 증후군에서와 같이 모자용종증의 발생에 영향을 주었고 복수 조절 등 알코올성 간경화에 대한 보존적 치료 후 임상증상, 내시경 및 조직검사 소견의 호전을 보였기에 보고하는 바이다.
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양세열,정우진,김진국,장부옥,이병환 대한내과학회 2015 대한내과학회 추계학술대회 Vol.2015 No.1
서론: 약물에 의한 용혈성 빈혈은 드물게 발생하는 질환으로 100가지 이상의 약물이 관련 된 것으로 보고 되었다. Cephalosporin 계 항생제는 세균감염의 치료와 예방에 임상적으로 널리 쓰이는 항생제로 약물에 의한 용혈성 빈혈의 50%이상을 차지 한다고 보고 되고 있다. 저자는 국내에서 보고된 바 없는 2세대Cephalosporin 계 항생제인 Cefotetan을 사용한 환자에서 발생한 면역용혈성 빈혈을 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 76세 남자 환자로 구음장애 주소로 응급실 경유 외상성 경막하 출혈 진단 하에 신경외과 입원하여 천공배액술 시행 후 경과 관찰 중이었다. 입원 당일부터 IV cefotetan 1 g을 12시간 간격으로 9일간 투여 하였으며 입원 13일째 진한 갈색소변, 전신 쇠약감 호소하였다. 의식은 명료하였으며, 혈압은 120/80 mmHg, 맥박 수 분당 88회, 호흡수 분당 20회, 체온 36.7℃였다, 혈액검사 상 백혈구 7,040/μL, 혈색소 5.6 g/dL, 혈소판 190,000/μL로 빈혈소견 보였다. 소변검사에서 적혈구는 고배율 시야당 3-5개만관찰되었고, 혈중 요소 질소가 38.5 mg/dL로 상승되어 위내시경으로 근위부 공장 까지 관찰하였으나 출혈소견은 관찰되지 않았으며, 수혈에도 불구하고 혈색소는 재차 감소하였다. 추가적인 혈액검사 상 망상적혈구 12.5%, 교정 망상적혈구 4.58%, 총 빌리루빈 3.3 mg/dL, 간접 빌리루빈 2.2 mg/dL, 젖산탈수소효소 1,772 IU/L로 증가하였다. 말초혈액도말 검사에서는 적혈구부동증 소견 관찰되었으며, haptoglobin<10 mg/dL, 직접 항글로불린검사(direct antiglobulin test,DAT)에서 단특이성 항 IgG 시약에 3+양성, 항 C3d 시약에 음성으로 용혈성 빈혈에 합당한 소견을 보였다. 이에 methylprednisolone 30 mg을 12시간간격으로 투여하였고, 투여 7일 후 혈색소 9.0 g/dL로 호전 보여 퇴원하여 외래 경과 관찰하였으며 그 후 수혈 없이 혈색소 12.0 g/dL까지 서서히 회복하였다. 결론: Cefotetan은 수술전후 예방적항생제로 많이 사용되는 2세대 Cephalosporin 계 항생제로서 심한 용혈성 빈혈을 일으키는 경우는 드물지만 본 증례와 같이 이 약제사용 환자에서 발생가능성을 염두에 두어야 하겠다.
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