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심강섭 梨花女子大學校 醫科大學 醫科學硏究所 1996 EMJ (Ewha medical journal) Vol.19 No.1
목적: 근치적 위암수술에서 D_2 절제가 표준 절제로 인식되고 있으며 D_3 절제술혹은 D_3+a 절제술이 경우에 따라 선택적으로 행하여지고 있다. 이에 저자등은 이러한 표준 술식을 가능한 충실히 시행하였던 환자들을 대상으로 전향적 연구를 시행하여 림프절 전이 양상에 대한 임상분석을 시행함으로써 이러한 표준 술시 적용의 타당성을 살펴보고자 하였다. 방법: 1993년 10월부터 1995년 10월까지 만 2년간 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 위암으로 진단후 영역 림프절 곽청을 명확히 구분하여 근치 절제술을 시행받은 조기 위암 35예와 진행위암 45예등 모두 80예를 대상으로 림프절 전이 양상에 대하여 분석하였다. 결과: 비수술 환자를 포함한 전체 위암환자 117예에대한 조기 위암 비율은 29%였고 조기 위암의 림프절 전이는 2예이며 크기는 3.0cm 및 7.5cm 이었으며 함몰형이었다. 80예 모두에서 곽청된 림프절 수는 평균 38개였고, 병기 별로 구분하였을 때 낮은 병기에서보다 진행된 병기에서 더 많이 절제되었으며(p=0.12), 림프절 양성인 환자에서 평균 전이 림프절 수를 비교하면 병기가 증가 할수록 유의한 증가 경향을 보였다(p<0.05). 초기암(Ia, Ib)의 경우 62%가 중등도 이상의 분화도를 보인 반면 진행 위암의 경우 37%만 분화암으로 나타났고(p-0.04), 진행된 암일수록 고분화암의 비율이 낮은 반면 저분화암의 비율이 높아짐을 알 수 있었다. 초기암의 경우 40예중 D_1 절제술 2예(5%), D_2절제술11예(28%), D_3이상의 광범위 곽청술은 27예(67%)였던 반면 진행암의 경우 D_1 절제술을 선택한 환자는 없었고, D_2 절제술 3예(7%), D_3 이상 곽청술 37예(92%)로 진행암에서 높았다(p<0.01). 임상적 혹은 병리적 인자들에 따른 림프절 전이 정도를 관찰하였을 때 림프절 곽청수에서 차이를 보인 인자는 남자에서 여자보다 많은 수를 보였고(p<0.05), BORRMANN 유형별 분류에서는 Ⅳ형이 Ⅱ형과 Ⅲ형에 비하여 의미있는 차이를 보였다(p<0.01). 또한 양성 림프절 전이수에 있어서도 Ⅲ,Ⅳ군이 Ⅱ군에 비하여 모두 의미 있는 증가를 보였다(p<0.01, p<0.05). N_2 림프절 양성이거나 N_3 림프절 양성인환자는 모두 N_1 림프절 양성으로 나타났고, N_3 양성인 환자 가운데 N_2 림프절 전이가 없는 경우는 전체 8예중 2예(25%) 였으며 이들 모두는 N_3림프절 가운데 12번 양성이었다. 결론: 이상의 결과로 위암 수수레서 근치 목적의 위절제술시 N_1 림프절 전이가 의심되는 환자에서는 적어도 D_2 절제술이 요구되며, 비록 조기암의 경우라도 최소한 D_2 절제술이 요구된다. N_2 림프절 전이가 예상되는 진행성 위암의 경우에는 N_3 림프절 양성 환자에서와 같이 D_3 혹은 D_3+a 절제술이 요구됨을 알 수 있었다. Objectives : Currently D_2 lymph node dissection is considered as minimal extent of diss-ection in curative resection of gastric cancer. This study was conducted to investigated the pat-terns of lymph node metastasis of gastric cancer and to validate extent of lympn node diss-ection. Methods : Among 117 patients with gastric cancer, 35 patients with early gastric cancer and 45 with advanced gastric cancer underwent curative gastric resection were enrolled in this study. Removed lymph nodes were classified as N_1(1~6), N_2(7~11), N_3(12~16) and the boundary of dissection was classified as D_1, D_2, D_3, D_3+a according to classification of stomach cancer research association in Korea. Results : The priportion of early gastric cancer was 30%(35/117). Average number of metas-tatic lymph nodes was 2 in stage Ⅱ, 6 in stage Ⅲa, 13 in stage Ⅲb, 21 in stage Ⅳ(p<0.05). 2 patients with early gastric cancer had metastatic lymph node(N_1) and their lesions were over 3.0cm in size, depressed in shape. In terms of differentiation, 25(62%) patients with stage Ⅰ, D1 dissection was carried out in two(5%), D_2 dissection in eleven(28%), D_3 or D_3+a dissection in twenty seven (67%). In the patients with over stage Ⅱ, there was no D_1 dissection, D_2 dissection was performed only in 3(7%), D_3 or D_3+a dissection in 37(92%). Extended lymph node dissection was significantly much higher in advanced cases than in early cases. The average number of resected positive lymph nodes were higher in BORRMANN type Ⅲ or type Ⅳ than in type Ⅱ(p<0.01, p<0.05 respectively). All patients with positive N_2 or N_3 lymph nodes revealed the positive N_1 lymph nodes. There were 2(25%) skipped metastasis among 8 patients with positive N_3 lymph nodes. Conclusion : At least D_2 lymph node dissection is needed for curative resection of gastric cancer in the patients with possible metastasis of N_1 lymph nodes, even in the those we early gastric cancer. D_3 or D_3+a dissection should be performed in the patients with possible metastasis of N_2 lymph nodes among advanced gastric cancer, even in the patients without metastasis of N_2 lymph nodes selectiely because of skipped metastasis.