HFACS 기법을 활용한 도축업 안전사고 원인분석: A도축장 사례를 중심으로 = HFACS-Based Causal Analysis of Occupational Accidents in a Slaughterhouse: A Case Study in Korea

국문 초록 (Abstract)

제 목 : HFACS 기법을 활용한 도축업 안전사고 원인분석: A도축장 사례를 중심으로 본 연구는 도축업（A도축장） 안전사고의 명확한 사고 원인을 도출하고 이를 기반으로 한 안전관리 개선 대책의 실효성을 검증하기 위한 연구다. 도축업은 살아 있는 동물을 다루는 환경적 특수성과 위험 도구의 상시 사용, 미끄러운 바닥 등 환경적 위험 요소가 결합된 고위험 산업이지만 국내 안전공학 연구는 주로 건설업·항공업 등에 집중되어 있어 도축업의 사고 원인을 체계적으로 분석한 연구는 상대적으로 활발히 이루어지지 못하였다. 이에 본 연구에서는 HFACS를 기반으로 도축업 현장 실정에 맞는 하위 코드를 정립하였다. 이를 활용하여 A도축장에서 발생한 사고ᆞ사례 49건을 5인의 평가자가 독립적으로 분석하였으며 카이제곱 적합도 검정과 Fleiss 카파 신뢰도 검증을 병행하였다. 분석 결과 사고가 주초（월ᆞ화）와 오전 10시~12시에 통계적으로 유의하게 집중되며 두 시점 모두 누적된 피로와 심리적 압박, 생산 우선 조직 분위기라는 공통 원인에서 발생함을 확인하였다. 이러한 결과를 토대로 주초 집중 안전점검 관리제와 점심 전 2시간 집중 감독제 등의 개선대책을 제언하였으며 이를 A도축장에 2025년 시행하여 그 실효성을 검증하였다. 그 결과 월평균 사고 발생률이 약 45.8% 감소함 （p=0.042）을 포아송 E검정으로 확인하였다. 향후 본 연구의 한계점을 보완 하여 도축업 HFACS 모델을 활용한다면 도축업뿐만 아니라 식품 가공업 등 유사 고위험 산업의 체계적인 안전관리 방안 수립에 많은 도움이 될 것으로 기대된다.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서론 1
• 1. 연구 배경 및 목적 1
• 1) 연구 배경 1
• 2) 연구 목적 3
• 2. 연구 내용 4
• Ⅱ. 이론적 배경 8
• 1. 카이제곱 적합도 검정 8
• 1) 카이제곱 적합도 검정 개요 8
• 2) 카이제곱 적합도 검정 선정 근거 9
• 2. HFACS 기법 11
• 1) HFACS의 개요 11
• 2) HFACS의 4단계 구조 및 세부 구성요소 12
• 3) HFACS 기법 선정 사유 17
• 3. 평가자 간 신뢰도 검정 18
• 1) 개념과 정의 18
• 2) 평가자 간 신뢰도 지표 비교 19
• 3) Fleiss 카파(Fleiss kappa) 계산 원리 20
• 4) 카파 값의 해석 기준 21
• 5) HFACS 연구의 평가자 간 신뢰도 검정 필요성 22
• 4. 선행연구 고찰 23
• 1) HFACS의 분야별 적용 24
• 2) 산업별 HFACS 코드 개발 사례 25
• 3) 사고의 요일ᆞ시간 패턴 분석 27
• Ⅲ. 연구 방법 29
• 1. 연구 대상 및 범위 29
• 1) 연구 대상 29
• 2) 연구 범위 31
• 2. 연구 방법 및 절차 32
• 1) 연구 방법 32
• 2) 연구 절차 44
• Ⅳ. 연구 결과 46
• 1. 사고ᆞ사례 기초 통계 분석 결과 47
• 1) 사고 유형별 분포 47
• 2. 카이제곱 적합도 검정 결과 48
• 1) 월별 사고 건수 분석 49
• 2) 요일별 사고 건수 분석 50
• 3) 시간대별 사고 건수 분석 52
• 4) 카이제곱 적합도 검정 종합 53
• 3. 평가자 간 신뢰도 검정 결과 54
• 4. HFACS 4단계 분석 결과 56
• 1) 1단계: 불안전한 행동(Unsafe Acts) 분석 결과 56
• 2) 2단계: 불안전한 행동의 전제조건(Preconditions) 분석 결과· 58
• 3) 3단계: 불안전한 감독(Unsafe Supervision) 분석 결과 · 61
• 4) 4단계: 조직 영향(Organizational Influences) 분석 결과· 64
• 5) HFACS 4단계 분석 종합 67
• 5. 통합 분석: 시간 패턴과 HFACS 원인의 연계 69
• 1) 주초(월ᆞ화) 집중 사고의 HFACS 원인 분석 69
• 2) 특정 시간대(10:00~11:59) 사고 집중의 HFACS 원인 분석·· 71
• 3) 통합 해석: 두 시점의 공통 원인과 차이 72
• 6. 연구 결과 요약 73
• Ⅴ. 토의 및 결론 74
• 1. 토의 74
• 1) 연구의 의의 74
• 2) 시간대별 사고 집중의 원인 분석과 개선대책 75
• 3) 선행연구와의 비교 고찰 79
• 4) 연구의 한계점 82
• 2. 결론 84
• 참고문헌 85
• 부 록 88