한국의 사망 불평등 : 개인 소득 및 지역 박탈수준에 따른 추세（2006-2023） = Mortality inequality in korea: Trends by individual income and regional deprivation levels（2006-2023）

국문 초록 (Abstract)

한국의 사망률은 지난 수십 년간 전반적으로 감소해 왔으나, 사회경제적 수준에 따른 건강불평등은 여전히 지속되고 있다. 이러한 배경에서도 개인과 지역 수준별 격차 양상과 시간에 따른 불평등의 장기 추세 변화를 다각적으로 검토한 연구는 부족한 실정이다.
본 연구는 총사망, 주요 사인별 사망, 피할 수 있는 사망의 불평등 수준과 추세 변화를 체계적이고 종합적으로 분석한 최초의 연구이다. 구체적인 연구 목적은 다음과 같다. 첫째, 개인 및 지역의 사회경제적 수준에 따른 연령표준화사망률（ASMR）을 산출한다. 둘째, 다양한 건강불평등 측정도구（AD, RD, SII, RII, ACI, RCI）를 활용하여 절대적·상대적 사망률 불평등의 수준과 시계열적 변화를 평가한다. 셋째, joinpoint 회귀분석을 불평등 측정값에 적용하여 추세의 변곡점과 시기별 변화양상을 통계적으로 검증하고 정책적 함의 도출을 위한 기초 근거를 제공한다.
본 연구에서는 국민건강보험공단 맞춤형 데이터베이스를 활용하여 18년간（2006-2023년） 대규모 표본자료를 분석하였다. 연구결과, 사회경제적 수준이 낮을수록 사망률이 높은 경향이 전 기간에 걸쳐 일관되게 나타났다. 총사망의 절대적 불평등은 중기까지 개선되었으나 2019년을 변곡점으로 악화되었으며, 이는 COVID-19 팬데믹으로 인한 건강불평등의 심화를 반영한다. 상대적 불평등은 지속되거나 악화되었고, 남성에서 격차가 더 크게 나타났다. 사인별로는 암과 뇌혈관질환에서 절대적 불평등이 개선되었으나 상대적 불평등은 유지되었고, 심장질환은 절대적·상대적 불평등이 모두 악화되었다. 폐렴은 인구 고령화와 돌봄 자원 접근성 차이로 개인 수준 불평등이 악화되었으며, 자살은 경제적 스트레스와 사회적 배제의 영향으로 불평등이 뚜렷한 개선 없이 지속되었다. 피할 수 있는 사망은 지속적으로 감소하며 절대적 불평등이 개선되었으나 상대적 불평등은 악화되었으며, 특히 예방가능 사망의 격차가 치료가능 사망보다 컸다. 한편 피할 수 없는 사망은 절대적·상대적 불평등 모두 악화되었다. joinpoint 회귀분석 결과, 총사망의 개인 및 지역 수준 불평등은 2000년대 후반 개선, 2010년대 정체, 2018-2019년 이후 다시 악화로 이어지는 3단계 전환 양상을 보였으며, 절대적 불평등보다 상대적 불평등의 악화 속도가 더 빠르게 나타났다. 주요 사망 중 대표적으로 암 사망의 경우 개인 수준에서 2006-2008년 단기 개선 이후 2010년대 중반부터 절대적·상대적 불평등이 모두 장기적 악화 추세로 전환되었고, 지역 수준에서는 상대적 불평등의 지속적 악화가 관찰되었다. 피할 수 있는 사망은 2000년대 후반부터 2010년대 중반까지 절대적 불평등 개선이 뚜렷했으나 2021-2023년 구간에서 재악화되었으며, 상대적 불평등은 전 기간에 걸쳐 악화가 지속되었고 특히 2022-2023년 예방가능·치료가능 사망에서 악화 속도가 가팔라지는 전환점이 확인되었다.
본 연구는 개인 및 지역 수준의 사회경제적 위치에 따른 사망률 불평등의 전반적인 수준과 그 장기적 추세를 폭넓게 제시하였다. 연구 결과는 향후 건강 형평성 제고를 위한 정책 수립과 불평등 완화 전략 설계에 중요한 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

While mortality rates in South Korea have declined overall over the past several decades, socioeconomic inequalities in health persist. Despite this context, there remains a paucity of research that comprehensively examines disparities at both individual and regional levels and long-term trends in inequality over time.
This study represents the first comprehensive and systematic analysis of the levels and temporal trends in mortality inequality across all-cause mortality, major cause-specific mortality, and avoidable mortality. The specific research objectives are as follows: First, to calculate age-standardized mortality rates （ASMR） according to individual and regional socioeconomic position. Second, to assess the levels and temporal changes in absolute and relative mortality inequality using various inequality measures （AD, RD, SII, RII, ACI, RCI）. Third, to apply joinpoint regression analysis to inequality measures to statistically identify inflection points and period-specific patterns of change, providing foundational evidence for policy implications.
This study analyzed large-scale sample data spanning 18 years （2006-2023） using the National Health Insurance Service customized database. Results consistently showed that lower socioeconomic position was associated with higher mortality rates throughout the entire period. Absolute inequality in all-cause mortality improved until the mid-period but re-expanded （worsened） with a turning point in 2019, reflecting the exacerbation of health inequalities due to the COVID-19 pandemic. Relative inequality persisted or worsened, with larger disparities observed among men. By cause of death, absolute inequality improved for cancer and cerebrovascular disease while relative inequality persisted, whereas both absolute and relative inequalities worsened for heart disease. For pneumonia, individual-level inequality worsened due to population aging and differential access to care resources, while suicide showed persistent inequality without notable improvement due to economic stress and social exclusion. Avoidable mortality continuously declined with improvements in absolute inequality, but relative inequality worsened, with particularly larger disparities in preventable mortality compared to treatable mortality. Meanwhile, both absolute and relative inequalities in non-avoidable mortality worsened. Joinpoint regression analysis revealed that individual and regional-level inequalities in all-cause mortality exhibited a three-phase transition pattern: improvement in the late 2000s, stagnation in the 2010s, and re-worsening after 2018-2019, with relative inequality worsening more rapidly than absolute inequality. For major causes of death, cancer mortality showed a transition to long-term worsening in both absolute and relative inequality at the individual level from the mid-2010s following brief improvement in 2006-2008, while persistent worsening of relative inequality was observed at the regional level.
Avoidable mortality showed marked improvement in absolute inequality from the late 2000s to mid-2010s but re-worsened in 2021-2023, while relative inequality continued to worsen throughout the period, with a particularly steep acceleration in the worsening trend for both preventable and treatable mortality identified as a turning point in 2022-2023.
This study comprehensively presents the overall levels and long-term trends of mortality inequality according to socioeconomic position at both individual and regional levels. The findings can serve as important foundational data for policy formulation to enhance health equity and for designing strategies to mitigate inequality in the future.

목차 (Table of Contents)

• Ⅰ. 서론 1
• 1. 연구 배경 1
• 2. 이론적 배경 22
• Ⅱ. 연구방법 33
• 1. 자료원 33
• 2. 연구의 주요 지표 37
• 가. 건강의 결과: 사망 37
• 나. 개인 및 지역 수준의 사회경제적 지표 39
• 3. 연구 과정 및 분석 방법 40
• 가. 건강불평등 측정도구 40
• 나. 분석 내용 및 방법 43
• Ⅲ. 연구결과 45
• 1. 연구대상자의 특성 45
• 2. 총사망 및 주요 사인별 사망 46
• 가. 총사망률 48
• 나. 암 63
• 다. 뇌혈관질환 77
• 라. 심장질환 91
• 마. 폐렴 105
• 바. 자살 120
• 3. 피할 수 있는 사망 134
• 가. 피할 수 있는 사망 136
• 나. 예방가능 사망 151
• 다. 치료가능 사망 166
• 라. 피할 수 없는 사망 181
• Ⅳ. 논의 196
• 참고문헌 212
• Abstract 255