Trends in Women’s Decision-Making Autonomy and Maternal Health Service Utilization in Nigeria : Evidence from the 2013, 2018, and 2023-24 NDHS = 나이지리아 여성 의사결정 자율성과 모성 보건 서비스 이용의 시점별 추이: NDHS 2013·2018·2023-24 분석|RISS 상세보기

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Introduction : Global maternal mortality has declined since the establishment of the Millennium Development Goals (MDGs) in 2000, yet more than 90% of maternal deaths still occur in low- and middle-income countries as of 2023. Under the Sustainable Development Goals (SDGs), the global community aims to reduce the maternal mortality ratio (MMR) to fewer than 70 deaths per 100,000 live births by 2030, but Nigeria remains far from this target, reporting an MMR of 993. Because most maternal deaths are preventable through continuous use of maternal health services across the antenatal, delivery, and postnatal stages of the Continuum of Care (CoC), improving service utilization remains central to reducing maternal mortality in Nigeria. In a context shaped by patriarchal social norms and health system constraints, strengthening women’s empowerment has emerged as a critical public health agenda in Nigeria. Women’s decision-making autonomy, defined as participation in decisions related to healthcare, household expenditures, and mobility, represents a form of agency that may influence service utilization. However, evidence on how autonomy operates across service types and over time in Nigeria remains limited. This study examines how the association between women’s decision-making autonomy and maternal health service utilization varies across survey periods and service types.

Methods : This study used data from three waves of the Nigeria Demographic and Health Survey (NDHS) conducted in 2013, 2018, and 2023–24. The analytic sample was restricted to married or cohabiting women who had a live birth within two years preceding each survey. Women’s household decision-making autonomy was measured using a composite index based on three domains: healthcare, major household purchases, and visits to family or relatives. The index ranged from 0 to 3 and was categorized as low (0), moderate (1–2), and high (3). Maternal health service utilization was assessed for antenatal care (ANC), skilled birth attendance (SBA), and early postnatal care (Early PNC). ANC utilization was examined separately as having at least four contacts (ANC4+) and at least eight contacts (ANC8+), in accordance with WHO recommendations. Bivariate logistic regression analyses were conducted, followed by multivariable logistic regression models adjusting for age, parity, education, household wealth, media exposure, place of residence, region, and health insurance coverage. Temporal variation was assessed using pooled models with interaction terms between survey period and women’s autonomy. Additional analyses examined effect modification by household wealth, and sensitivity analyses were conducted using the healthcare decision-making domain alone. All analyses accounted for the DHS complex survey design and were performed using Stata version 18.0.

Results : The analysis showed that women’s decision-making autonomy improved overall across survey periods. In multivariable logistic regression models adjusting for sociodemographic factors, the association between women’s autonomy and maternal health service utilization varied by service type. Higher autonomy was consistently associated with ANC4+ and SBA across all survey periods, whereas its association with ANC8+ and Early PNC varied by survey period. Tests of effect modification by survey period indicated that, for ANC4+, the association between autonomy level and maternal health service utilization remained stable over time. In contrast, for ANC8+, SBA, and Early PNC, predicted probability–based analyses showed that differences in utilization between autonomy levels gradually narrowed over time. Household wealth, education level, health insurance coverage, and media exposure were generally positively associated with maternal health service utilization. By contrast, effect modification between women’s autonomy and household wealth was inconsistent. The disparities in maternal health service utilization between northern and southern regions were consistently observed across all survey periods.

Discussion : This study compared data from the 2013, 2018, and 2023–24 NDHS using a consistent analytical framework and found that the association between women’s household decision-making autonomy and maternal health service utilization varied by service type and over time. While autonomy showed relatively consistent positive associations with ANC4+ and SBA, its association was less stable for services requiring repeated use or timely access, such as ANC8+ and Early PNC. These findings indicate that women’s decision-making autonomy can function as an important form of agency, but it may not translate into service use uniformly across all stages of care. For high-intensity and time-sensitive services, individual agency alone appeared insufficient to sustain continuous utilization, underscoring the importance of health system structural conditions and service delivery capacity. In addition, the more consistent associations observed for education level, household wealth, and media exposure suggest that maternal health outcomes depend not only on individual agency but also on broader socioeconomic conditions. Overall, these findings contribute to a more nuanced understanding of the autonomy–utilization relationship across service types and provide relevant evidence for policy and research discussions in similar low- and middle-income country contexts.

번역하기

국문 초록 (Abstract)

연구배경: 전 세계 모성사망은 2000년 새천년개발목표(MDGs)의 수립과 함께 상당 부분 감소하였으나, 2023년 기준 사망의 90% 이상이 여전히 저·중소득국에 집중되어 있어 중요한 국제보건 과제로 남아 있다. 국제사회는 지속가능개발목표(SDGs)를 통해 2030년까지 전 세계 모성사망률을 출생아 10만 명당 70 미만으로 낮추는 것을 목표로 하고 있으나, 아프리카 최대 인구국인 나이지리아는 모성사망률이 993명에 달해 시급한 개입이 요구된다. 모성사망은 산전·분만·산후를 포괄하는 연속적 모성보건서비스 이용(Continuum of Care, CoC)을 통해 상당 부분 예방 가능하다는 점에서, 나이지리아의 낮은 모성보건서비스 이용률을 개선하는 것은 모성사망 감소를 위한 핵심 과제이다. 특히 가부장적 사회 분위기와 보건의료 시스템 제약이 공존하는 맥락에서 여성의 권한 강화를 중심으로 이를 분석하는 시도는 중요한 공중보건적 의미를 갖는다. 여성의 의사결정 자율성은 건강관리, 가계 지출, 이동과 관련된 의사결정에 참여하고 통제할 수 있는 역량으로, 여성이 보유한 자원을 실제로 활용할 수 있게 하는 행위능력으로 이해된다. 이러한 자율성은 의료이용에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 주요한 요인이 될 수 있으나, 서비스 특성이나 구조적 조건에 따라 그 효과가 제한적으로 작동할 가능성도 내포한다. 그러나 나이지리아의 외부적 충격 및 구조적 변화 속에서 여성의 자율성이 서비스 이용으로 전환되는 양상을 조명하는 시도는 제한적이었다. 따라서 본 연구는 2013년, 2018년, 2023–24년 나이지리아 인구보건조사(NDHS) 자료를 활용하여, 여성의 의사결정 자율성이 모성보건서비스 이용에 미치는 연관성이 조사 시점과 서비스 유형에 따라 어떻게 변화해 왔는지를 분석함으로써, 자율성이 실제로 작동하는 조건을 규명하고, 그 발현을 뒷받침할 수 있는 정책적 시사점을 도출하고자 하였다.

연구방법: 본 연구는 2013, 2018, 2023–24년 세 시점의 나이지리아 인구보건조사(NDHS) 자료를 활용하여 나이지리아의 여성의 의사결정 자율성과 모성보건서비스 이용 간의 연관성 및 그 시점별 변화를 규명하였다. 연구 대상자는 기혼 및 동거 중인 여성 중 최근 2년 이내 생존아 출산 경험이 있는 여성으로 제한하였다. 여성의 자율성은 건강관리, 주요 가계지출, 가족 방문에 대한 의사결정을 기반으로 한 0–3점 합성지수를 산출하여, 낮음(0점), 중간(1-2점), 높음(3점)의 세 범주로 분류하였다. 모성보건서비스 이용은 산전관리(ANC), 숙련된 인력에 의한 분만(SBA), 조기 산후관리(Early PNC)로 정의하였으며, ANC는 WHO 권고 기준에 따라 4회 이상(ANC4+)과 8회 이상(ANC8+) 이용 여부로 구분하였다. 분석은 연령, 출산력, 교육 수준, 가구 자산 수준, 미디어 노출, 거주지, 지역, 건강보험 가입 등 사회인구학적 변수를 통제한 다변량 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 또한 조사 시점에 따른 자율성 효과의 변화를 평가하기 위해 세 시점 자료를 통합한 조절효과 모형을 구축하였으며, 가구 자산 수준에 따른 조절효과와 건강관리 의사결정 도메인만을 활용한 민감도 분석을 추가로 수행하였다. 모든 분석은 Stata 버전 18.0을 이용하였으며, DHS 복합표본설계를 반영하였다.

연구결과: 분석 결과, 조사 시점이 지날수록 여성의 의사결정 자율성 분포는 전반적으로 향상되는 경향을 보였으며, 낮은 자율성 집단의 비중은 감소하고 높은 자율성 집단의 비중은 증가하였다. 사회인구학적 요인을 통제한 다변량 로지스틱 회귀 분석에서는 모성보건서비스 유형에 따라 자율성의 영향 양상이 상이하게 나타났다. ANC4+와 SBA 이용에서는 높은 수준의 의사결정 자율성이 모든 조사 시점에서 유의한 양의 연관성을 유지한 반면, ANC8+와 조기 PNC 이용에서는 자율성의 효과가 시점별로 유의한 차이를 보였다. 조사 시점에 따른 조절효과를 검정한 결과, ANC4+에서는 자율성 수준에 따른 모성보건서비스 이용의 연관성이 시점에 따라 유의하게 달라지지 않았으나, ANC8+, SBA, Early PNC에서는 예측확률 기준에서 자율성 수준 간 이용 격차가 시간이 지남에 따라 축소되는 경향이 관찰되었다. 한편, 가구 자산 수준과 교육 수준, 보험 가입 여부와 미디어 노출은 모성보건서비스 이용과 전반적으로 양의 연관성을 보였다. 반면, 여성의 자율성과 가구 자산 간의 조절효과는 일관적이지 않았다. 또한 북부와 남부 지역 간 모성보건서비스 이용 격차는 모든 시점에서 일관되게 관찰되었다.

고찰: 본 연구는 나이지리아 NDHS 2013·2018·2023–24 자료를 일관된 분석틀로 비교하여, 여성의 가정 내 의사결정 자율성과 모성보건서비스 이용 간의 연관성이 조사 시점과 서비스 유형에 따라 상이하게 나타남을 확인하였다. 자율성은 ANC4+와 SBA 이용에서는 비교적 일관된 양의 연관성을 보인 반면, ANC8+ 및 Early PNC와 같이 반복적 이용이나 시의성이 요구되는 서비스에서는 그 연관성이 시점별로 불안정하게 관찰되었다. 이러한 결과는 여성의 의사결정 자율성이 모성보건서비스 이용에 중요한 행위능력으로 작동할 수 있으나, 모든 서비스 단계에서 동일한 방식으로 이용으로 전환되지는 않음을 시사한다. 특히 추가적인 비용과 노력을 요구하는 고강도 서비스에서는 모성보건서비스의 연속성을 유지하기 위해 보건의료 시스템의 구조적 여건과 서비스 제공 역량이 함께 고려될 필요가 있음을 보여준다. 아울러 교육 수준, 가구 자산 수준, 미디어 노출과 같은 자원 요인들이 모성보건서비스 이용과 보다 일관된 연관성을 보였다는 점은, 모성보건 성과 개선이 개인 행위능력 수준 요인뿐 아니라 보다 넓은 사회경제적 요인에 의해 좌우될 수 있음을 시사한다. 이러한 결과는 여성의 자율성과 모성보건서비스 이용 간의 관계를 시점과 서비스 유형별로 이해하는 데 기여하며, 향후 유사한 맥락의 중·저소득국의 정책 및 연구 논의에서도 의미 있는 근거를 제시한다.

번역하기

연구배경: 전 세계 모성사망은 2000년 새천년개발목표(MDGs)의 수립과 함께 상당 부분 감소하였으나, 2023년 기준 사망의 90% 이상이 여전히 저·중소득국에 집중되어 있어 중요한 국제보건 과제�...

목차 (Table of Contents)