Sarcopenic Dysphagia: Unveiling Temporal Associations and Clinical Characteristics to Address Limitations in Current Diagnostic Concepts = 근감소증 연하장애: 현행 진단 개념의 한계 극복을 위한 시간적 연관성 및 임상적 특성 규명

국문 초록 (Abstract)

서론: 근감소증 연하장애는 전신 근감소와 삼킴 근육 약화로 인해 발생하는 노인성 연하장애로, 임상적 중요성에도 불구하고 진단 기준, 평가 방법 등에 대한 합의 및 이해가 부족한 실정이다. 본 연구는 근감소증 연하장애의 진단적 접근과 평가 방법의 현황을 분석하고, 근감소증과 연하장애의 역학적 연관성 및 근감소증 연하장애의 임상적 특성을 규명하기 위해 다각적, 통합적 접근을 시도하였다.
방법: 본 연구는 세 단계로 수행되었다. 첫째, 체계적 문헌고찰을 통해 근감소증 연하장애 관련 기존 연구들의 진단 기준과 평가 방법을 종합적으로 분석하고, 현재 연구 현황과 그 한계를 규명하였다. 둘째, 미국의 65세 이상 Medicare 수혜자를 대상으로 수집된 대규모 코호트(National Health and Aging Trends Study, NHATS, 2011–2019) 분석을 통해, 가중 콕스 비례위험모형을 적용하여 근감소증이 연하장애 발생에 미치는 장기적 위험을 정량화하였다. 셋째, 단면 연구를 통해 상세불명의 연하장애 환자를 근감소증 연하장애의 진단 알고리즘에 따라 분류하고, 이들의 임상적, 기능적 특성을 심층적으로 분석하였다.
결과: 체계적 문헌고찰 결과, 근감소증 연하장애의 진단 기준은 근감소증으로 인해 발생한 연하장애라는 개념을 바탕으로 2017년 제시된 근감소증 연하장애 진단 알고리즘이 가장 널리 사용되고 있었으나, 일부 연구에서는 근감소증과 연하장애가 공존하는 경우를 근감소증 연하장애로 정의하는 등 진단 기준의 일관성이 부족하였다. 또한 신경계 질환이나 두경부암 등 연하장애에 영향을 줄 수 있는 기저 질환을 포함한 연구들이 다수 존재하여, 근감소증과 연하장애 간의 인과적 연관성을 명확히 해석하는 데 진단적 혼란이 있었다. 근감소증과 연하장애가 직접적인 병태생리적 인과 관계를 가지는지, 혹은 상호 연관된 상태로 공존하는지에 대해서는 여전히 논의가 필요하다. 다수의 연구에서 연하장애의 평가는 주관적 섭식 척도나 연하곤란 설문에 의존하였으며, 비디오투시연하검사나 고해상도식도내압검사와 같은 연하 기능에 대한 객관적 평가는 소수의 연구에서만 시행되었다. 또한, 연하근의 근감소를 직접적으로 평가한 연구는 제한적이었다.
NHATS 종단분석에서는 9년의 추적관찰 기간동안 근감소증군에서 연하장애 발생이 13.62%, 비교군(근감소증, 연하장애가 모두 없는 군)에서 11.75%였으며, 근감소증군에서 연하장애 발생까지 평균 기간이 더 짧았다(6.77년 vs. 7.12년, p < 0.001). Kaplan–Meier 생존곡선 분석 결과, 근감소증군에서 유의하게 낮은 연하장애-무발생 생존율이 관찰되었다(log-rank p < 0.001). 가중 콕스 비례위험모형 분석에서 근감소증은 연하장애 발생의 독립적 위험 요인으로 나타났으며(aHR 1.214; 95% CI 1.211–1.217; p < 0.001), 이 외에도 고령, 남성, 동반질환 개수가 많은 경우, 뇌졸중 병력이 유의한 위험 요인이었다. 반면, 걷기 운동을 하는 경우 연하장애 발생 위험이 유의하게 낮았다.
단면 연구에 모집된 상세불명의 연하장애 환자 21명 중 10명이 근감소증 연하장애의 진단 알고리즘에 따라 근감소증 연하장애로 분류되었다. 그중 5명은 설압 기준에 따라 가능성이 높은(probable) 근감소증 연하장애, 5명은 가능성이 있는(possible) 근감소증 연하장애로 분류되었다. 근감소증 연하장애군은 낮은 근육량, 악력, 신체 기능수준 및 설압을 보였으며, 특히 비디오연하투시검사상 음식물의 인두 잔류 및 벽 부착, 상부식도괄약근 이완의 장애 등이 뚜렷하여 삼킴 기능 및 효율이 저하된 객관적 소견을 보였다. 일부 사례에서 주관적 증상과 객관적 평가 결과가 불일치하는 양상이 관찰되어, 정확한 진단을 위해서는 객관적 도구를 포함한 다면적 평가가 필요하겠다.
결론: 본 연구는 근감소증 연하장애를 진단적, 역학적, 임상적 관점에서 다면적으로 규명하였다. 근감소증 연하장애의 개념과 진단은 연구 간 이질성이 존재하였으며, 임상적 활용을 위해서는 표준화된 진단 및 객관적 평가체계의 정립이 요구된다. 이러한 진단적 한계에도 불구하고, 본 연구의 종단 코호트 분석은 전신 근감소가 향후 연하장애 발생 위험을 유의하게 높임을 인구 수준에서 입증하여, 근감소증과 연하장애의 시간적 관련성에 연구에 대한 초석을 마련하였다. 또한, 전향적 임상연구를 통해 근감소증 연하장애의 객관적 임상 특성을 구체적으로 제시하였다. 초고령사회의 급격한 진입과 이에 따른 사회경제적 부담이 가중되는 현 시점에서, 근감소증 연하장애는 노인 건강의 주요 문제로 주목받고 있다. 향후 근감소증과 연하장애의 조기 발견 및 효과적인 중재를 위해서는, 표준화된 진단적 접근과 평가와 함께 두 질환에 공통적으로 영향을 미치는 복합적인 요인들까지 고려하는 통합적, 다학제적 접근이 요구된다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Introduction: Sarcopenic dysphagia—a swallowing disorder resulting from systemic muscle decline and associated weakness of the muscles involved in swallowing—has emerged as a clinically significant condition among older adults. Despite growing attention, current definitions and diagnostic frameworks remain heterogeneous, and epidemiologic evidence on its progression and clinical phenotype continues to be limited. This dissertation aimed to comprehensively elucidate the diagnostic, epidemiological, and clinical characteristics of sarcopenic dysphagia through a three-part, multi-method investigation: (1) a review of existing diagnostic definitions and criteria for sarcopenic dysphagia, (2) a longitudinal cohort analysis using the National Health and Aging Trends Study (NHATS) to examine the temporal relationship between sarcopenia and dysphagia, and (3) a cross-sectional study to objectively characterize the clinical and functional features of sarcopenic dysphagia.
Methods: First, a systematic review was conducted to critically examine definitions, diagnostic algorithms, and assessment domains of sarcopenic dysphagia. Second, data from NHATS—a nationally representative cohort of U.S. Medicare beneficiaries aged 65 years and older—were analyzed from Rounds 1 to 9 (2011–2019). A survey-weighted Cox proportional hazards model was applied to evaluate the risk of incident dysphagia among older adults with sarcopenia, adjusting for demographic, clinical, and lifestyle covariates. Third, a cross-sectional study recruited patients with unspecified dysphagia and conducted comprehensive, objective assessments of swallowing and sarcopenia-related parameters, including tongue pressure and videofluoroscopic swallowing study (VFSS). Based on the established diagnostic algorithm, participants were subsequently classified into probable or possible sarcopenic dysphagia, and their clinical and functional characteristics were analyzed.
Results: The systematic review revealed that the diagnostic algorithm proposed in 2017—defining sarcopenic dysphagia as swallowing impairment resulting from systemic sarcopenia—was the most widely used framework. However, some studies defined sarcopenic dysphagia as the coexistence of sarcopenia and dysphagia, demonstrating inconsistency in diagnostic criteria. Moreover, many studies included patients with underlying conditions such as neurological disorders or head and neck cancer, introducing diagnostic ambiguity when interpreting the causal relationship between sarcopenia and dysphagia. The relationship between sarcopenia and dysphagia—whether they share a direct pathophysiological link or coexist as interrelated conditions—remains to be fully clarified. Across studies, dysphagia was primarily assessed using oral intake levels or self-reported questionnaires, whereas objective assessments of swallowing function were included in only a minority of studies. Direct assessment of sarcopenic changes in swallowing-related muscles was limited.
In the longitudinal analysis of the NHATS over nine years, dysphagia occurred in 13.62% of participants with sarcopenia and in 11.75% of those without sarcopenia, with a shorter mean time to onset in the sarcopenia group (6.77 vs. 7.12 years; p < 0.001). Kaplan–Meier analysis demonstrated significantly reduced dysphagia-free survival in the sarcopenia group (log-rank p < 0.001). In the weighted Cox proportional hazards model, sarcopenia was identified as an independent risk factor for dysphagia (adjusted hazard ratio, 1.214; 95% CI, 1.211–1.217; p < 0.001). Other significant predictors included older age, male sex, higher comorbidity count, and history of stroke, whereas walking for exercise was associated with a lower risk of dysphagia.
In the cross-sectional study, among 21 patients with unspecified dysphagia, ten were classified as having sarcopenic dysphagia according to the diagnostic algorithm—five as probable and five as possible cases based on tongue pressure criteria. The sarcopenic dysphagia group exhibited markedly lower muscle mass, grip strength, physical performance, and tongue pressure. Furthermore, distinctive VFSS findings, including pharyngeal residue and pharyngeal wall coating, were consistently observed, reflecting impaired bolus clearance secondary to reduced swallowing muscular strength. In several cases, discrepancies were observed between subjective complaints and objective findings, underscoring the need for comprehensive, multidimensional evaluations incorporating objective assessments to ensure diagnostic accuracy.
Conclusions: This study comprehensively examined sarcopenic dysphagia from diagnostic, epidemiological, and clinical perspectives. While variations in the conceptualization and diagnostic approaches were observed across studies, the findings underscore the need for standardized diagnostic frameworks and objective assessment systems to enhance clinical applicability. Despite these diagnostic limitations, the longitudinal cohort analysis provided population-based evidence that systemic sarcopenia significantly increases the risk of subsequent dysphagia, laying the groundwork for future investigations into their temporal relationship. Furthermore, the clinical study objectively characterized key clinical features of sarcopenic dysphagia. In the context of the rapid transition to a super-aged society and the increasing socioeconomic burden, sarcopenic dysphagia has emerged as a major concern in geriatric health. For early detection and effective intervention, the advancement of integrated and multidisciplinary strategies that incorporate objective diagnostic indicators and address the complex interrelationships between sarcopenia and dysphagia will be essential.

목차 (Table of Contents)

• Abstract i
• List of Tables vii
• List of Figures x
• List of Abbreviations xi
• 1. Introduction 1
• 1.1. Aging Society and Geriatric Syndrome 1
• 1.2. Sarcopenic Dysphagia 6
• 1.3. Research Objectives 8
• 2. Part Ⅰ. Sarcopenic Dysphagia Reconsidered: A Systematic Review of Complex Interactions and Diagnostic Challenges 9
• 2.1. Purpose of the Study 9
• 2.2. Methods 10
• 2.3. Results 13
• 2.4. Discussion 36
• 3. Part Ⅱ. Sarcopenia Increases the Risk of Dysphagia in Older US Adults: A Longitudinal Cohort Study 48
• 3.1. Purpose of the Study 48
• 3.2. Methods 49
• 3.3. Results 54
• 3.4. Discussion 74
• 4. Part Ⅲ. Identification and Characterization of Sarcopenic Dysphagia among Patients with Unspecified Dysphagia 79
• 4.1. Purpose of the Study 79
• 4.2. Methods 80
• 4.3. Results 84
• 4.4. Discussion 103
• 5. Concluding Remarks and Future Work 109
• Acknowledgments 112
• Funding 112
• References 113
• Supplementary Materials 129
• 국문 초록 141