A Novel Endoscopic Approach for Ventral Dural Defects in Spontaneous Intracranial Hypotension : Surgical Feasibility and Insights into Early Spinal Cord Herniation = 자발두개내압저하에서 복측 경막 결손에 대한 새로운 내시경 경공 접근밀봉법: 수술적 적용 가능성과 조기 척수탈출의 병태생리적 고찰

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Background: Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is most often caused by ventral dural defects, which are frequently refractory to epidural blood patch and may ultimately require surgical repair. Conventional microsurgical repair necessitates laminectomy and spinal cord manipulation, both of which entail procedural risks. Against this background, this dissertation comprises two investigations: (1) establishment and validation of a novel minimally invasive endoscopic transforaminal sealing technique for ventral dural defects, and (2) characterization of spinal cord herniation (SCH), previously regarded as a very rare late complication, but herein demonstrated to occur earlier and more frequently in the course of SIH.

Methods: A prospective endoscopic transforaminal dural sealing observational study (n=40) assessed the efficacy and safety performed between September 2024 and April 2025. Radiologic remission was defined as complete resolution of spinal longitudinal epidural collections on serial imaging.
In parallel, a retrospective analysis of a prospective SIH cohort (n=92; 2022–2024) evaluated the incidence and risk factors of SCH within 1 year of onset using Kaplan–Meier and Cox regression analyses. Intraoperative findings during endoscopic surgery were also documented.

Results: All 40 patients undergoing endoscopic sealing achieved complete radiologic remission, with an 82.5% success rate after a single surgery and stepwise improvement over time (p for trend = 0.042). Collagen-based artificial dura was associated with higher success (90.6% vs. 50%, p=0.02). Complications included transient rebound intracranial hypertension (40%) and minor reversible deficits; no permanent neurological deficits occurred.
In the SIH cohort, 8 patients developed SCH at a mean of 174 days post-onset, yielding a cumulative incidence of 10.3% by 1 year and 14.2% by 2 years. Male sex was an independent risk factor (HR 14.43, 95% CI 1.71–121.81). SCH often presented with pseudo-improvement in imaging or symptoms and dynamic cord movement intraoperatively.

Discussion: Endoscopic transforaminal sealing surgery provides an effective and safe minimally invasive option for treating ventral dural defects while avoiding laminectomy and direct spinal cord manipulation. SCH can occur early and more frequently than previously recognized. Together, these findings broaden the understanding of SIH pathophysiology, highlight SCH as an underappreciated complication, and support the adoption of minimally invasive surgical strategies.

국문 초록 (Abstract)

Background 자발두개내압저하(spontaneous intracranial hypotension, SIH)의 주요 원인은 복측 경막 결손이며, 경막외 혈액 첩포에 반응하지 않아 수술이 필요한 경우가 많다. 기존 수술은 척추후궁절제와 척수 조작을 필요로 하여 위험이 따른다. 본 논문은 (1) 최소침습적 경공 내시경 밀봉술을 정립하고 유효성과 안전성을 검증하며, (2) 드물고 후기 합병증으로 여겨졌던 척수 탈출(spinal cord herniation, SCH)의 조기 발생 양상 규명을 포함한다.

Methods 2024년 9월부터 2025년 4월까지 복측 경막 결손 환자 40명을 대상으로 내시경 밀봉술의 효과와 안전성을 평가하였다. 또한 2022–2024년 동안 전향적으로 등록된 SIH 환자 92명을 후향 분석하여 발병 1년 이내 SCH 발생률과 위험 인자를 Kaplan–Meier 및 Cox 회귀분석으로 평가하였다.

Results 내시경 밀봉술을 시행한 40명 전원에서 영상학적 완전 관해가 확인되었으며, 1회 수술 성공률은 82.5%였고, 시간이 지남에 따라 단계적 향상이 관찰되었다(p for trend = 0.042). 콜라겐 기반 인공 경막 사용 시 성공률은 90.6%로, 비사용군의 50%에 비해 유의하게 높았다(p=0.02). 합병증으로는 일과성 두개내압 상승(40%)과 경미한 가역적 신경학적 증상이 있었으나 영구적 결손은 없었다.
SIH 환자군(n=92)에서는 8명이 평균 174일에 SCH를 진단받았으며, 발병 1년 누적 발생률은 10.3%, 2년은 14.2%였다. 남성 성별이 독립적 위험 인자로 확인되었고(HR 14.43, 95% CI 1.71–121.81), SCH는 영상 또는 증상의 가성 호전과 함께 나타나는 경우가 많았다.

Discussion 경공 내시경 밀봉술은 기존 수술법의 한계를 보완하는 효과적이고 안전한 최소침습적 치료법으로 확인되었다. 또한 SCH는 조기에 빈번히 발생할 수 있는 합병증으로, SIH의 병태생리에 대한 이해를 확장하고 임상적 관리에 있어 중요한 고려사항이 된다.

목차 (Table of Contents)

• Table of Contents
• Abstract 1
• 1. General Introduction 4
• 2. Endoscopic Sealing of Ventral Dural Defect with Transforaminal Approach: Technique, Feasibility, and Outcomes 5
• 2.1 Background 5
• 2.2 Methods 6
• 2.3 Results 10
• 2.4 Discussion 17
• 3. Early Development of Spinal Cord Herniation in Spontaneous Intracranial Hypotension 20
• 3.1 Background 20
• 3.2 Methods 21
• 3.3 Results 23
• 3.4 Discussion 33
• 4. General Conclusion 39
• Abstract in Korean 40
• References 41