Human Flourishing and Health Behavior: Applications to Tobacco Control = 삶의 번영과 건강행동 간 관계: 담배규제에의 적용

국문 초록 (Abstract)

[연구 배경] 건강정책의 근본적인 목적은 인구집단의 건강과 안녕(well-being) 증진에 있다. 웰빙은 개인이 삶의 목적을 발견하고 잠재력을 실현하며 누리는 총체적 상태를 의미하지만, 현행 정책에서의 논의는 이를 주관적인 삶의 만족이라는 좁은 개념으로 환원하는 경향이 있다. 그러나 최근 우리 사회가 직면한 자살률의 지속적인 증가, 사회적 고립과 단절, 과도한 경쟁으로 인한 정신적 소진 등의 건강 문제는 삶의 목적과 의미의 상실, 도덕적 가치관의 혼란 등 주관적 만족만으로는 포착하기 어려운 총체적인 영역에 대한 사회병리적 현상이다. 따라서 건강정책 목표로써 웰빙은 단순한 주관적 만족감을 넘어 생애 전반(whole-of-life)을 아우를 수 있는 포괄적인 개념으로 재정의돼야 함을 시사한다. 나아가 건강정책은 이러한 사회적 여건을 결정짓는 다양한 결정요인을 폭넓게 조망하는
확장된 관점을 반영해야 한다.

삶의 번영(Human flourishing)은 인간의 삶을 구성하는 영역들의 완전한 상태를 측정 가능하도록 개념화한 틀이다. 이는 특히 기존의 웰빙 지표와는 달리 건강과 미덕(virtues)을 하위 영역으로 포함하여, 인간의 신체적 정신적 심리적 사회적 그리고 영적 도덕적 속성을 포괄하는 웰빙 개념을 제시하였다. 나아가, 자신과 사회의 안녕에 기여하는 자아실현적 가치를 웰빙 속성으로 정의하였다. 이는 주로 건강 대체 정의(definition)이자 상태(state)를 측정하는 결과 지표로 연구에 활용되었다. 그러나, 삶의 번영은 역으로 심리사회적 건강 자원으로써 건강행동을 매개하여 긍정적인 건강 결과에 영향을 미칠 수 있다. 또한, 삶의 번영은 정적인 상태가 아니라 삶의 의미와 가치를 지향하는 동적 과정(process)에 가깝다. 이러한 가치 지향성은 개인이 자신의 삶을 최적의 상태로 유지 및 증진시키려는 기능적 의지로 이어져, 결과적으로 일상생활에서의 포괄적인 건강 실천을 가능하게 하는 긍정적인 동력이 된다.

이 연구는 이러한 관점에서 삶의 번영을 건강행동으로 연결되는 동기 체계로 이해하고, 담배 관련 건강행동을 중심으로 삶의 번영과 건강과 건강행동과의 관계에 대한 탐색적 연구를 시도한다. 연구 범위를 흡연 관련 건강행동으로 초점화하는 이유는 건강행동(예: 흡연, 음주, 신체활동 등)은 저마다 고유한 기전과 특징을 가지기 때문에 특정 건강행동을 중심으로 삶의 번영과 건강행동 간의 관계에 대한 심층적인 분석을 수행하고자 함이다. 아울러, 흡연은 건강행동의 결과가 다른 사람에게 영향을 미치는 외부 효과를 가지므로, 삶의 번영에 내재된 도덕적 특성이 행동에 영향을 미치는 결과를 살펴보기에 용이하다. 이 연구의 가장 큰 의의는 기존의 건강 결과 지표로만 간주되었던 삶의 번영의 의미를 대한민국의 맥락 하에서 건강행동의 선행 체계로서 개념화하고, 두 가지의 서로 다른 흡연 관련 행동에 대한 연구를 통해 이에 대한 실증적 분석 결과를 제시한다는 점이다. 나아가, 이 연구는 삶의 번영과 건강행동을 연결하는 개념 모형을 제시하고, 담배규제에의 적용 방향을 제안함으로써 후속 실증 연구의 축적 및 이론적 발전을 위한 기초적 토대를 제공한다.

[연구 방법] 한국어로 번역된 삶의 번영 측정 도구(The Flourish Index [FI], The Secure Flourish Index [SFI])의 구조적 타당성을 검증하는 첫번째 연구에서는 전체적인 도구의 신뢰도와 요인 구조를 분석하는 고전검사이론과 문항별 특성을 분석하는 문항반응이론의 분석 방법을 통합하여 적용하였다. 구체적으로 탐색적, 확인적 요인 분석을 통해 도구의 요인 구조를 확인하고, 측정동일성을 확인하였다. 또한, 등급반응모형을 적용하여 문항별 난이도, 변별도와 같은 특성을 파악하였다.

두번째 연구는 대한민국 성인 1,217명을 대상으로 온라인 설문조사를 실시하여 수집된 자료를 활용하였다. 분석에는 이항 로지스틱 회귀 분석을 이용하여 삶의 번영의 각 영역과 담배규제정책 지지 수준과의 관계를 살펴보았다. 담배규제정책은 대한민국에서 실행 수준이 미미하다고 평가받는 정책 내용과 사회구조적 변화를 목표로 하는 담배종결전 전략을 선정하여 총 다섯 가지 정책에 대한 지지 수준을 파악하였다. 이는 잘 알려져 있는 다른 담배규제정책에 비해 기존의 정치적 선호를 반영하지 않으면서 미래 세대와 친사회적 정책 내용에 대한 삶의 번영 (성격강점과 미덕)의 영향을 살펴보기에 적합하다고 판단하였다.

세번째 연구는 22개국에서 실시하고 있는 Global Flourishing Study (GFS) 종단조사 1,2차년도(2022, 2023년) 공개 자료를 이용하였다. 국가별 비교를 위해 동아시아 국가(중국, 홍콩, 일본), 미국, 그리고 영국 5개 국가를 선정하여 약 7만여 명의 자료를 분석하였다. 인구집단 수준의 평균적인 변화를 살펴보기 위해 일반화 추정 방정식(Generalized Estimating Equation) 분석과 비선형적 관계를 분석하기 위한 일반화가법모형(Generalized Additive Model)을 활용하여 분석을 수행했다. 일반화 추정 방정식 모형에는 삶의 번영의 단일 효과와 유년기 역경과의 상호작용 효과를 포함하였고, 두 모형에 공통적으로 인구사회학적 변수와 건강 상태를 통제 변수로 포함하였다.

[연구 결과] 한국어로 번역된 삶의 번영 측정도구는 전반적으로 높은 수준의 신뢰도와 구조적 타당성을 보여주었다. 요인 구조 분석 결과, 이론적으로 상정하는 5요인 구조(FI)와 6요인 구조(SFI)를 지지하였다. 고전검사이론 결과와 문항반응이론 분석 결과에서 공통적으로 측정 개념의 다차원성(multidimensionality)을 시사하였다. 요인 구조에서는 상관된 특성 모델(correlated traits model)이 가장 적합도가 높았는데, 이는 삶의 번영 측정 요인들 간의 강한 상관관계를 반영한 것이다. 한편, 문항별 분석 결과에서는 행복 문항과 다른 영역의 문항들, 그리고 사회적 관계 영역 내 두 문항 간의 중복 가능성을 시사하는 추정치의 불안정성이 확인되었다. 또한, 성격적 강점과 미덕의 두 문항은 측정 변별도가 낮은 것으로 나타났다. 이는 결과적으로 삶의 번영 측정 결과의 국제적 비교에서는 문화적인 맥락을 고려한 해석이 필요하다는 점을 시사한다. 나아가, 대한민국 사회문화적 맥락에서 삶의 번영과 그 세부 영역의 문항들의 의미가 어떻게 이해되는지에 대해 인지면접 등 심층적인 이해를 위한 후속 연구의 필요성을 제시한다.

삶의 번영의 구성 요소 중 ‘삶의 의미와 목적’, 그리고 ‘성격적 강점과 미덕’은 행동에서 타인의 이익과 안녕을 고려하는 개념인 ‘친사회성(prosociality)’과 유의한 상관관계가 있었다. 이에 따라, 이 두 요소를 흡연 관련 건강행동의 선행 기제가 되는 친사회적 지향으로 개념화하고 이러한 삶의 지향이 담배규제정책 지지와 흡연 행동과 어떠한 관계를 맺는지를 살펴보았다. 먼저, 이 두 요소는 전반적으로 담배규제정책을 지지하는 결과와 관련이 있었다. 특히, ‘실내 흡연 전면금지’와 ‘학교 주변에서의 흡연 전면 금지’와 같은 타인을 흡연의 폐해로부터 보호하는 친사회적 의미가 내포된 두 가지 정책에서 이러한 유의한 상관관계가 뚜렷하게 나타났다. 흡연자 집단으로 층화하여 분석한 결과, 성격강점과 미덕은 ‘실내 흡연 전면금지’ 정책 지지와 여전히 유의한 관계가 있었다. 이는 흡연자 집단의 현재 중심의 시간 관점과 비교적 정책 효과성이 분명한 정책에 대한 지지 결과가 반영된 것으로 보인다.

이어 5개 동서양 국가를 대상으로 삶의 번영과 흡연과의 관계를 살펴본 결과, 대체로 영국과 미국에서 성격강점 및 미덕은 흡연과 부적 상관관계가 있었다. 반면에 동아시아 국가들에서는 흡연과 유의한 양적 상관관계를 나타냈다. 이는 사회경제적 요인과 흡연과의 연관성의 방향과 일치하여 나타났다. 이를 기존의 사회경제적 수준과 흡연에 대한 사회문화적 이론에 근거하여 해석할 때, 동아시아 국가들에서 나타난 흡연과의 양적 상관관계는 사회경제적 성취를 달성하는 과정에서 흡연이 일시적인 스트레스 경감 수단으로써 여전히 사회문화적으로 용인되고 있는 현상을 반영한 것일 수 있다. 즉, 성취지향적인 삶의 목표와 정렬되어 미덕적 자기 절제(self-control)가 오히려 흡연으로 연결된 결과로 볼 수 있다.
 
[결론] 삶의 번영(Human flourishing)은 삶의 총체적 영역의 완전한 상태를 정의하는 개념이다. 삶의 번영은 삶의 목적과 의미, 성격적 강점과 미덕의 핵심 요소를 중심으로 건강행동의 동기 체계로 기능할 수 있다. 다만, 해당 행동이 타인과 공동체에 이롭거나 도덕적으로 가치가 있다는 판단이 선행되어야 한다. 이러한 가치 판단은 개인이 속한 사회 문화적 규범과 정책적 환경에 의해 형성되고 변화한다. 이를 토대로 담배규제에의 적용을 중심으로 다음과 같은 학술적∙정책적 시사점을 도출할 수 있다. 첫째, 다차원적 심리사회적 자원으로써 삶의 번영에 대한 명확한 개념화와 이론화를 위한 연구가 수행돼야 한다. 둘째, 체계적인 종단 조사체계를 갖추어 긴 시간 축에 걸친 삶의 번영과 흡연 관련 건강행동과의 연관성에 대한 연구, 나아가 실험을 기반으로 한 연구 설계가 필요하다. 셋째, 이 연구 결과에 근거하여 개인의 친사회적 지향이 담배규제정책 지지와 금연 실천으로 이어지게 하기 위해서는 담배 사용의 비규범화(denormalization)가 선행되어야 한다. 이를 토대로 건강권 증진과 건강한 사회 구현이라는 정책의 친사회적 가치를 공유함으로써, 광범위한 사회적 공감과 지지를 확보할 수 있는 정책 설계 및 소통 전략을 제언한다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

[Background] Health policy fundamentally aims to enhance population health and well-being. While well-being ideally represents a holistic state of realized potential, policy frameworks often reduce it to subjective life satisfaction. However, modern societies face rising sociopathological challenges, including rising suicide rates, social fragmentation, and mental exhaustion driven by hyper-competition. These issues reflect a profound erosion of meaning that subjective satisfaction metrics fail to capture. Therefore, a broader conceptualization of well-being and its corresponding metrics are required to move beyond individual satisfaction toward a whole-of-life perspective. Furthermore, health policies should adopt a lens that addresses the diverse and evolving determinants of these societal conditions.

Human flourishing provides a measurable conceptual framework that encompasses the essential domains of human life. Distinct from traditional well-being indices, this framework integrates health and virtues as core sub-domains, offering a comprehensive conceptualization of well-being that spans physical, mental, psychological, social, spiritual, and moral dimensions. Furthermore, it includes eudaimononic values contributing to both personal and societal well-being as intrinsic attributes.

While existing literature has primarily utilized human flourishing as an alternative definition of health or a resultant outcome measure, this study proposes that flourishing can also function as a psychosocial health resource. Specifically, flourishing serves as a dynamic process oriented toward meaning and practicing virtues, rather than a static state. This orientation can be translated into a functional will to maintain and enhance one's life, ultimately acting as a positive driver that enables comprehensive health-promoting behaviors in daily life.

From this perspective, the present study conceptualizes human flourishing as a motivational system that drives health behaviors, providing an exploratory empirical analysis focused on tobacco-related behaviors. The focus on smoking is purposive: each health behavior possesses distinct mechanisms, and smoking, in particular, generates significant externalities that affect others. This makes it a good example to examine how the inherent prosocial dimensions of flourishing influence behavior.
The uniqueness of this research lies in its reconceptualization of human flourishing. By analyzing two distinct smoking-related behaviors (policy support and tobacco use), this study offers empirical evidence and proposes a conceptual mapping linking flourishing to health behaviors. Ultimately, these findings provide a foundational basis for future research and applications in tobacco control policy.

[Methods] The first study validated the Korean versions of the Flourish Index (FI) and the Secure Flourish Index (SFI). It integrated Classical Test Theory (CTT), to analyze overall reliability and factor structure, and Item Response Theory (IRT) to evaluate individual item characteristics. Exploratory and confirmatory factor analyses confirmed the factor structure and measurement invariance. Additionally, a Graded Response Model (GRM) was applied to determine item difficulty and discrimination.
The second study utilized data from an online survey of 1,217 Korean adults. Binomial logistic regression analyzed the relationship between domains of flourishing and support for tobacco control policies. The analysis focused on five specific policies, including tobacco endgame strategies aimed at socio-structural change. These policies were selected to minimize the influence of existing political preferences. This approach allowed for a clear examination of how human flourishing, specifically Character and Virtue domain, affects support for prosocial, future-oriented policies.

The third study utilized longitudinal data (Years 1 and 2; 2022-2023) from the Global Flourishing Study across 22 countries. To facilitate cross-national and cross-cultural comparisons, data from approximately 70,000 participants across five countries (China, Hong Kong, Japan, United Kingdom, United States) were analyzed. Generalized estimating equations (GEE) examined population-level average changes, while Generalized Additive Models (GAM) capture non-linear relationships between the domains of human flourishing and smoking prevalence. The GEE models included the main effects of flourishing and its interaction with adverse childhood experiences. Both models controlled for sociodemographic variables and health status.
 
[Results] The Korean versions of the Flourish Index (FI) and the Secure Flourish Index (SFI) demonstrated high reliability and strong structural validity. Factor analyses supported the theorized five-factor structure of the FI and six-factor structure of the SFI. Both CTT and IRT analyses suggested the multidimensionality of the construct. The correlated traits model showed the best fit, reflecting strong correlations between flourishing domains. However, item-level analysis revealed potential instability and redundancy between the Happiness item and other domains as well as items in Close Social Relationships domain. Additionally, two items regarding Character and Virtue showed low discrimination. Partial scalar invariance was confirmed, and no meaningful differential item functioning was detected. These results highlight the need for further culturally sensitive interpretations and international comparisons. Furthermore, follow-up qualitative research, such as cognitive interviews, is necessary to explore how these constructs are understood within the South Korean context.
The Meaning and Purpose, and Character and Virtue domains correlated significantly with prosociality. These two elements were conceptualized as prosocial orientations acting as antecedents to health behaviors. Both domains were positively associated with overall support for tobacco control policies. This association was particularly strong for policies with clear prosocial implications, such as 'complete indoor smoking bans' and 'bans near schools.' Among smokers, Character and Virtue remained significantly associated with support for complete indoor smoking bans.
Analysis across five countries revealed diverging patterns between Eastern and Western nations. In the UK and the US, the Character and Virtue domain had minimal influence or was negatively correlated with smoking. Conversely, East Asian countries showed a significant positive correlation between these virtues and smoking. This direction aligns with the relationship between socioeconomic status and smoking in these regions. From a sociocultural perspective, this positive correlation may suggest that smoking remains a socially accepted tool for temporary stress relief during the pursuit of socioeconomic achievement. In East Asian contexts, achievement-oriented goals may align with virtuous self-control in a way that paradoxically facilitates smoking.

[Conclusions] Human flourishing represents an optimal state across holistic life domains and functions as a multidimensional psychosocial resource for health promotion. This research validated the psychometric properties of the Korean versions of flourishing measurement tools and examined the associations between flourishing and tobacco-related behaviors. The findings indicate that flourishing links to health behaviors through a prosocial orientation, primarily driven by Meaning and Purpose, and Character and Virtue domains.

Crucially, this connection necessitates a prior value judgment that a specific behavior is beneficial to others or the community. Such judgments are shaped and transformed by the sociocultural norms and policy environments in which individuals reside. Based on these findings, this study offers the following academic and policy implications for tobacco control: First, future research should prioritize the clear conceptualization and theorization of human flourishing as a multidimensional psychosocial resource. Second, it is essential to establish systematic longitudinal frameworks and experimental designs to examine the long-term causal relationships between flourishing and health behaviors. Third, to translate individual prosocial orientation into policy support and smoking cessation, the denormalization of tobacco use must be prioritized. Ultimately, this study proposes policy designs and communication strategies that effectively convey the prosocial values of tobacco control, such as the promotion of the right to health and the realization of a healthy society, to secure broad public consensus.

목차 (Table of Contents)

• Human Flourishing and Health Behavior: Applications to Tobacco Control i
• Abstract i
• Table of Contents viii
• List of tables x
• List of figures xii
• Chapter 1 Overall introduction １
• 1.1. Study Background １
• 1.2. Purpose of Research 17
• Chapter 2 Validating the Korean Version of the Flourish Index and the Secure Flourish Index 21
• 2.1. Introduction 21
• 2.2. Methods 24
• 2.3. Results 33
• 2.4. Discussion 59
• 2.5. Conclusion 66
• 2.6. Supplementary materials 68
• Chapter 3 Prosociality and Public Support for Tobacco Control Policies 86
• 3.1. Introduction 86
• 3.2. Methods 90
• 3.3. Results 97
• 3.4. Discussion 105
• 3.5. Conclusion 111
• 3.6. Supplementary materials 112
• Chapter 4 Human flourishing and Tobacco Use: A Cross-National Comparison 118
• 4.1. Introduction 118
• 4.2. Methods 121
• 4.3. Results 128
• 4.4. Discussion 137
• 4.5. Conclusion 142
• 4.6. Supplementary materials 143
• Chapter 5 Overall discussion 159
• 5.1. Summary of the studies 159
• 5.2. Linking human flourishing to health behaviors 164
• 5.3. Toward “Well-being societies” 176
• 5.4. Overall discussion 179
• 5.5. Overall conclusions 188
• Bibliography 191
• 국문 초록 202