Associations of Cholecystectomy, Behavioral and Socioeconomic Changes, and Antidiabetic Drug Choices with Depression and Suicide: A Population-Based Cohort Study of Korean Adults = 담낭절제술, 건강행태 변화, 소득 변동성 및 당뇨병 약제 선택과 우울증 및 자살 위험의 관련성: 한국 성인을 대상으로 한 인구기반 코호트 연구

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Background
Depression and suicide are major public health concerns, particularly among individuals exposed to metabolic, behavioral, and socioeconomic stressors. Emerging evidence suggests that mental health outcomes are not solely determined by psychiatric factors, but also by unintentional biological changes, intentional lifestyle behaviors, socioeconomic instability, and treatment-related effects. However, few large-scale studies have comprehensively examined how these diverse determinants jointly influence depression and suicide risk, especially within clinically vulnerable populations such as patients with chronic diseases.
Methods
This dissertation comprises seven population-based retrospective cohort studies using the Korean National Health Insurance Service database. The studies independently examined the associations between depression and suicide outcomes and exposures across three major domains:
(1) unintentional biological and surgical changes (cholecystectomy and postoperative metabolic alterations),
(2) intentional behavioral and socioeconomic changes (smoking behavior change, alcohol initiation, physical activity change, and income variability), and
(3) treatment-driven pharmacologic exposures (initiation of sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors versus dipeptidyl peptidase-4 inhibitors).
Time-varying exposure designs, new-user and active-comparator approaches, propensity score matching or weighting, washout periods, and lag-time analyses were applied to enhance temporal validity and reduce reverse causality. Depression and suicide were identified using validated ICD-10–based definitions.
Results
Cholecystectomy was associated with short-term alterations in metabolic indicators and an increased risk of incident depression, particularly during the early postoperative period, with attenuation over longer follow-up.
Among behavioral factors, complete smoking cessation was associated with a reduced risk of suicide, whereas switching to electronic cigarettes or dual use did not confer comparable benefits. Alcohol initiation among previously abstinent individuals was associated with increased risks of depression and suicide. In patients with newly diagnosed type 2 diabetes, increased physical activity after diagnosis was associated with a lower risk of depression, while reduced activity increased risk.
Income variability independently predicted depression risk among patients with newly diagnosed diabetes, regardless of baseline income level or direction of income change, highlighting financial instability as a psychosocial stressor.
Finally, initiation of sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors was associated with a lower risk of depression compared with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, without evidence of increased suicide risk.
Conclusions
Across seven nationwide cohort studies, this dissertation demonstrates that depression and suicide risk are shaped by interconnected biological, behavioral, socioeconomic, and pharmacologic determinants. Unintentional biological disruptions, intentional lifestyle and socioeconomic changes, and treatment-driven effects independently and jointly influence mental health trajectories. These findings underscore the need for integrated mental health screening and prevention strategies within chronic disease management and routine medical care, extending beyond traditional psychiatric frameworks.
Keyword : Depression, Suicide, Cholecystectomy, Health behavior changes, Income variability, Pharmacologic therapy, SGLT2 inhibitors, DPP-4 inhibitors, Smoking cessation, Physical activity, Alcohol initiation, Type 2 diabetes, Population-based cohort.
Student Number : 2022-29839

국문 초록 (Abstract)

배경
우울증과 자살은 전 세계적으로 중요한 공중보건 문제이며, 특히 대사적·행동적·사회경제적 스트레스에 노출된 집단에서 그 위험이 더욱 높다. 최근 연구들은 정신건강 결과가 단순한 정신과적 요인뿐 아니라, 비의도적인 생물학적 변화, 의도적인 생활습관 변화, 사회경제적 불안정성, 그리고 치료 과정에서의 약물 효과에 의해 영향을 받을 수 있음을 시사하고 있다. 그러나 이러한 다양한 결정요인을 통합적으로 평가한 대규모 인구 기반 연구는 아직 부족한 실정이다.
방법
본 학위 연구는 국민건강보험공단 자료를 이용한 7개의 전국 단위 후향적 코호트 연구로 구성되었다. 연구들은 다음의 세 가지 주요 영역에서 노출 요인과 우울증 및 자살의 연관성을 독립적으로 분석하였다.
(1) 비의도적인 생물학적·수술적 변화: 담낭절제술 및 수술 후 대사지표 변화
(2) 의도적인 행동 및 사회경제적 변화: 흡연행태 변화, 비음주자의 음주 시작, 신체활동 변화, 소득변동성
(3) 치료에 따른 약물 노출: SGLT2 억제제와 DPP-4 억제제의 비교
시간가변 노출 설계, 신규 사용자 디자인, active-comparator 분석, 성향점수 매칭 또는 가중치, washout 기간 및 lag-time 분석을 적용하여 인과적 해석의 타당성을 강화하였다. 우울증 및 자살은 ICD-10 기반 정의를 활용하여 확인하였다.
결과
담낭절제술은 수술 후 단기적인 대사지표 변화와 함께 우울증 발생 위험 증가와 연관되었으며, 이러한 연관성은 장기 추적 관찰에서는 점차 약화되었다.
행동 요인 분석에서는 완전한 금연이 자살 위험 감소와 연관된 반면, 전자담배 전환 또는 이중 사용은 유사한 효과를 보이지 않았다. 기존 비음주자에서의 음주 시작은 우울증 및 자살 위험 증가와 관련되었다.
신규 당뇨병 환자에서는 진단 이후 신체활동 증가가 우울증 위험 감소와 연관되었고, 활동 감소는 위험 증가와 관련되었다. 또한 소득 수준과 무관하게 소득변동성이 높은 경우 우울증 위험이 증가하였다.
약물 분석에서는 SGLT2 억제제 사용이 DPP-4 억제제 대비 우울증 위험 감소와 연관되었으며, 자살 위험 증가는 관찰되지 않았다.
결론
본 학위 연구는 7개의 전국 단위 코호트 연구를 통해 우울증과 자살 위험이 생물학적, 행동적, 사회경제적, 그리고 약물 치료 요인의 복합적인 상호작용에 의해 형성됨을 보여준다. 비의도적인 생물학적 변화와 의도적인 생활습관 및 사회경제적 변화, 그리고 치료 선택은 각각 독립적으로 정신건강 궤적에 영향을 미친다. 이러한 결과는 만성질환 관리 및 일반 의료 현장에서 통합적인 정신건강 평가와 예방 전략의 필요성을 강조한다.

주제어: 우울증, 자살; 담낭절제술, 건강행태 변화, 소득 변동성, 약물 치료, SGLT2 억제제, DPP-4 억제제, 금연, 신체활동, 음주 시작, 제2형 당뇨병, 인구집단 기반 코호트
학 번 : 2022-29839

목차 (Table of Contents)

• Table of Contents
• Chapter 1. Introduction 1
• 1. Background 1
• 2. Research Framework and Rationale 2
• 3. Objectives of the Dissertation 5
• 4. Organization of the Dissertation 6
• Chapter 2. Data Source and Common Methodology 8
• 1. Korean National Health Insurance Service (NHIS) database 8
• 2. Study Population Construction 11
• 3. Measurement of Key Variables 14
• 4. Statistical Approaches 17
• 5. Ethical Approval 19
• Part I. Cholecystectomy and Mental Health Outcomes
• (Chapter 3-4)
• Chapter 3. Study 1 - Cholecystectomy and metabolic health changes 21
• Chapter 4. Study 2 - Cholecystectomy and Risks of Depression and Suicide 35
• Part II. Behavioral and Socioeconomic Determinants
• (Chapter 5-8)
• Chapter 5. Study 3 - Smoking Behavior Changes and Mental Health 44
• Chapter 6. Study 4 - Alcohol Consumption Changes and Mental Health 50
• Chapter 7. Study 5 - Physical Activity Changes and Depression 57
• Chapter 8. Study 6 - Income Variability and Depression 67
• Part III. Pharmacologic Determinants (Chapter 9)
• Chapter 9. Study 7 - Antidiabetic Drug Choice and Risks of Depression and Suicide 79
• Chapter 10. General Discussion 96
• Chapter 11. Conclusion 109
• References 112
• 초록(국문) 120