Lifestyle factors and risk of end-stage renal disease in type 2 diabetes across steatotic liver disease subtypes = 제 2형 당뇨병 환자에서 지방간질환 아형에 따른 생활습관 요인과 말기신부전 발생 위험의 관련성

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Aims: This study aimed to investigate the association between lifestyle factors—specifically cigarette smoking and regular physical activity—and the risk of incident end-stage renal disease (ESRD) among individuals with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and steatotic liver disease (SLD). Furthermore, we evaluated whether this association differs across SLD subtypes.

Methods: This nationwide retrospective cohort study used the Korean National Health Insurance Service database including 2,315,143 adults with T2DM who underwent health screening in 2015–2016. SLD subtypes were classified based on the fatty liver index (FLI) and alcohol consumption: (1) non-SLD (FLI <30), (2) metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease (MASLD), (3) metabolic dysfunction and alcohol-associated steatotic liver disease (MetALD), and (4) alcohol-related liver disease (ALD). Participants were followed for incident ESRD, defined by renal replacement therapy codes, and lifestyle factors were assessed using standardized questionnaires.

Results: Current smoking was significantly associated with higher ESRD risk across all SLD subtypes, most prominently in ALD (aHR, 1.93; 95% CI, 1.72–2.17) and MASLD (aHR, 1.49; 95% CI, 1.42–1.58), with significant interaction by SLD subtype (P <0.001). Irregular physical activity increased ESRD risk in MASLD (aHR, 1.11; 95% CI, 1.06–1.16) and MetALD (aHR, 1.26; 95% CI, 1.05–1.50). Notably, there was a significant interaction between combined lifestyle behaviors and SLD subtypes regarding ESRD risk (P for interaction <0.0001). The highest risk was observed in individuals with combined smoking and physical inactivity in ALD (aHR, 2.15; 95% CI, 1.89–2.44).

Conclusion: Smoking and physical inactivity significantly increased the risk of ESRD among patients with T2DM and SLD in an additive manner, although the magnitude of this effect varies across SLD subtypes. The greatest vulnerability was observed in those with ALD, underscoring the critical role of lifestyle intervention in mitigating renal risk and identifying high-risk subgroups for intensified preventive strategies.

국문 초록 (Abstract)

목적: 본 연구는 2형 당뇨병과 지방간질환(steatotic liver disease, SLD)을 동반한 환자에서 흡연 및 규칙적인 신체활동과 같은 생활습관 요인이 말기신부전(end-stage renal disease, ESRD) 발생 위험에 미치는 영향을 규명하고, 이러한 연관성이 지방간질환의 아형(subtype)에 따라 차이가 있는지를 평가하고자 하였다.

방법: 본 연구는 국민건강보험공단 자료를 이용한 전국민 후향적 코호트 연구로, 2015년부터 2016년 사이에 건강검진을 받은 성인 2형 당뇨병 환자 2,315,143명을 대상으로 하였다. 지방간질환의 아형은 지방간 지수(fatty liver index, FLI)와 알코올 섭취량을 기준으로 다음과 같이 분류하였다: (1) 비지방간군(Non-SLD), (2) 대사이상 관련 지방간질환군(metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease, MASLD), (3) 대사이상 관련 알코올 관련 간질환군(metabolic dysfunction and alcohol-associated steatotic liver disease, MetALD), (4) 알코올 관련 간질환군(alcohol-related liver disease, ALD). 연구 대상자의 ESRD 발생은 신대체요법 관련 진단코드를 기준으로 추적 관찰하였으며, 생활습관 요인은 표준화된 설문지를 통해 평가하였다.

결과: 현재 흡연은 모든 SLD 아형에서 말기신부전 발생 위험 증가와 유의하게 관련되었으며, 특히 ALD군(aHR, 1.93; 95% CI, 1.72–2.17)과 MASLD군(aHR, 1.49; 95% CI, 1.42–1.58)에서 위험 증가 폭이 가장 컸다. 불규칙한 신체활동 또한 MASLD군(aHR, 1.11; 95% CI, 1.06–1.16)과 MetALD군(aHR, 1.26; 95% CI, 1.05–1.50)에서 말기신부전 위험 증가와 유의하게 관련되었다. 특히, 복합적인 생활습관 요인과 SLD 아형 간의 상호작용은 말기신부전 발생 위험에 있어 통계적으로 유의하였다(P for interaction <0.0001). 흡연과 불규칙한 신체활동이 동시에 존재한 경우, ALD군에서 가장 높은 말기신부전 발생 위험(aHR, 2.15; 95% CI, 1.89–2.44)이 관찰되었다.

결론: 2형 당뇨병과 지방간질환을 동반한 환자에서 흡연과 신체활동 부족은 말기신부전 발생 위험을 가중적으로 증가시켰으며, 그 위험 증가의 크기는 SLD 아형에 따라 상이하였다. 특히, ALD군에서 가장 높은 위험이 관찰되었다. 이러한 결과는 신장 위험을 경감시키기 위한 생활습관 교정의 중요성을 시사하며, 고위험군을 선별하여 강화된 예방 전략을 수립할 필요성을 강조한다.

목차 (Table of Contents)

• Chapter 1. Introduction 1
• Chapter 2. Methods 5
• 1. Study population and design 5
• 2. Definition of hepatic steatosis and MASLD 6
• 3. Measurements and definitions of variables 8
• 4. Outcomes 10
• 5. Statistical analysis 11
• Chapter 3. Results 13
• 1. Baseline characteristics of the study population 13
• 2. Risk of ESRD incidence according to smoking status 14
• 3. Risk of ESRD incidence according to regular physical activity 14
• 4. Risk of ESRD incidence according to combined lifestyle factors 15
• 5. Subgroup analyses 16
• 6. ESRD risk according to lifestyle groups, stratified by BARD score 18
• Chapter 4. Discussion 19
• References 24
• Appendix 50
• Abstract in Korean 51