시신경유두출혈 단독안과 맥락막 미세 혈관 결손 동반안에서 녹내장성 구조 및 혈관 지표 진행의 차이 = Topographic Differences in Structural and Vascular Progression between Glaucoma Eyes with Disc Hemorrhage Alone and Those with Choroidal Microvasculature Dropout

국문 초록 (Abstract)

본 후향적 종적 코호트 연구는 장기 추적 관찰을 통해 개방각녹내장(open-angle glaucoma, OAG) 환자에서 빛간섭단층촬영(OCT) 및 OCT-혈관조영술(OCT-A)로 측정된 구조적 및 혈관학적 지표의 변화율뿐 아니라 위상학적(topographical) 진행 양상의 차이를 포괄적으로 비교하는 것을 목적으로 하였다. 녹내장은 망막신경절세포(retinal ganglion cell)의 점진적 손실을 동반하는 만성 시신경병증으로, 질환의 진행이 언제, 어디에서, 어떤 양상으로 나타나는지를 예측할 수 있는 임상적 지표를 확인하는 것은 효과적인 질환 관리에 있어 매우 중요하다. 이러한 지표 중 시신경유두출혈(disc hemorrhage, DH)과 맥락막 미세혈관 결손(choroidal microvasculature dropout, CMvD)은 질환 악화를 예측하는 중요한 임상적 인자로 알려져 있다. 본 연구에서는 DH만 있는 경우와 DH 부위에서 CMvD가 동반된 경우가 시간에 따른 질환의 진행 속도, 범위, 양상에서 서로 다른 특성을 보이는지를 단일 반시야 결손 환자군에서 평가하였다.
총 100명의 OAG 환자(100안)가 분석에 포함되었으며, 모두 기저 시야검사에서 상측 반시야에만 결손이 관찰된 환자들이었다. 각 안은 하측 반망막에서 DH 및 CMvD의 존재 여부에 따라 세 군으로 분류하였다: Group 1은 DH와 CMvD 모두 없는 군, Group 2는 DH만 있는 군, Group 3은 동일 부위에 DH와 CMvD가 모두 존재하는 군이다. 모든 대상자는 최소 2년 이상의 추적 기간 동안 OCT 및 OCT-A를 이용하여 5회 이상의 연속적인 구조 및 혈관 검사를 받았다. 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께(peripapillary retinal nerve fiber layer thickness, pRNFL thickness), 황반 신경절-내망상층 두께(macular ganglion cell-inner plexiform layer thickness, mGCIPL thickness), 유두주위 혈관 밀도(peripapillary vessel density, pVD), 황반 혈관 밀도(macular vessel density, mVD)의 장기적인 변화를 분석하였다. 각 지표의 진행률은 DH와 CMvD가 위치한 병변측(하측 반망막)과 반대측(상측 반망막)으로 나누어 계산하여 위상학적 진행 양상 차이를 평가하였다. 또한, 반대측(상측 반망막)의 진행률과 관련된 임상적 요인을 규명하기 위해 DH 및 CMvD의 존재 여부를 포함한 기저 및 추적 변수들을 고려하여 다변량 선형 회귀분석을 시행하였다.
Group 2(DH만 존재)는 주로 DH 부위에 해당하는 하측 반망막에서만 구조적 얇아짐과 혈관 밀도 감소를 보였으며, 상측 반망막에서는 추적 기간 동안 상대적으로 안정적인 상태를 유지하였다. 반면 Group 3(DH와 CMvD 동반)은 보다 광범위하고 확산된 진행 양상을 보였으며, 구조 및 혈관 지표의 변화율이 상·하측 반망막에서 유사하게 나타났다. 반면 DH나 CMvD가 모두 없는 Group 1에서는 가장 느린 진행 속도와 안정적인 경과를 보였다.
다변량 회귀분석 결과, DH와 CMvD의 공존은 기저에 병변이 없었던 상측 반망막의 시신경유두주위 망막신경섬유층 두께와 유두주위 혈관 밀도 손실 속도를 가속화하는 독립적인 위험 인자로 확인되었다. 즉, CMvD의 존재는 해당 부위뿐 아니라 반대측 반망막에서도 향후 진행을 예측할 수 있는 예후 인자임을 보여준다. 반면 DH 단독이나 DH/CMvD가 모두 없는 경우에는 상측 반망막의 빠른 진행과 유의한 관련성을 보이지 않았다. 이는 DH와 CMvD가 녹내장 진행에 있어 서로 다른 위상학적 진행양상을 보인다는 점을 더욱 강화한다.
이상의 결과를 종합하면, DH만 있는 경우에는 주로 국소 부위에 국한된 진행 양상을 보이는 반면, DH와 CMvD가 동반된 경우에는 상·하측 반망막 모두에서 구조 및 혈관 변화가 빠르고 확산된 형태로 나타났다. CMvD는 국소적인 변화라기보다는 보다 광범위하고 전신적인 미세혈류 장애를 반영하는 지표일 가능성이 높다. 이러한 차이는 임상적으로 중요한 의미를 갖는다. DH눈에서 CMvD가 동반된 환자는 병변 부위뿐 아니라 반대측 부위에서도 진행이 발생할 수 있으므로 더 면밀한 추적 관찰과 조기 치료 개입이 필요하다.
DH와 CMvD의 구분은 녹내장 환자의 위험도 층화(risk stratification)와 맞춤형 치료 전략 수립에 실질적인 도움을 줄 수 있다. 특히 CMvD를 확산된 진행을 예고하는 바이오마커로 인식함으로써 조기 개입과 치료 강도 조절을 통해 질환 예후를 개선할 수 있을 것으로 기대된다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

This retrospective longitudinal cohort study aimed to comprehensively compare the topographical patterns of glaucomatous progression in both structural and vascular parameters obtained by optical coherence tomography (OCT) and OCT-angiography (OCT-A) in eyes with open-angle glaucoma (OAG). Glaucoma is an irreversible chronic optic neuropathy characterized by progressive loss of retinal ganglion cells. Therefore, identifying reliable clinical markers that indicate how and where glaucomatous damage may progress is crucial for optimal disease monitoring and management. Among these markers, disc hemorrhage (DH) and choroidal microvasculature dropout (CMvD) have been recognized as important clinical factors for disease worsening. This study evaluated whether eyes presenting with DH alone and those with both DH and CMvD at the same location—within a single hemifield visual field (VF) defect—exhibit different behaviors in the extent and speed of disease progression over time.
A total of one hundred eyes from 100 patients diagnosed with OAG were included in the analysis. All patients demonstrated single-hemifield VF loss confined to the superior hemifield at baseline. Each eye was categorized into one of three groups based on the presence of DH and CMvD at the inferior hemiretina: Group 1 consisted of eyes with neither DH nor CMvD, Group 2 included eyes with DH only, and Group 3 consisted of eyes with both DH and CMvD at the same location. All subjects underwent at least five serial structural and vascular assessments using OCT and OCT-A during a minimum follow-up period of two years. Longitudinal changes in peripapillary retinal nerve fiber layer (pRNFL) thickness , macular ganglion cell–inner plexiform layer (mGCIPL) thickness, peripapillary vessel density (pVD), and macular vessel density (mVD) were carefully analyzed. The progression rates of each parameter were separately calculated for the superior and inferior hemiretina using linear regression analysis to assess differences in topographic progression between the hemiretina harboring the clinical findings and the opposite, initially unaffected hemiretina. In addition, to identify clinical factors associated with the progression rates of pRNFL thickness and pVD in the hemiretina (superior hemiretina) opposite to the location of DH and CMvD, multivariable linear regression analyses were performed, taking into account relevant baseline and follow-up variables including the presence of DH and CMvD.
Eyes in Group 2 (DH only) demonstrated localized glaucomatous progression characterized by structural thinning and vascular loss predominantly confined to the inferior hemiretina, corresponding to the site of the DH. The superior hemiretina in these eyes remained relatively stable throughout the follow-up period, indicating a topographically restricted and spatially correlated disease process. In contrast, Group 3 (DH with CMvD) exhibited a more diffuse and widespread progression pattern. In this group, the rates of structural and vascular deterioration were comparable between the superior and inferior hemiretina. Eyes in Group 1, which had neither DH nor CMvD, showed the slowest rates of change and the most stable course over time.
In the multivariate regression analysis, the coexistence of DH and CMvD emerged as a significant and independent risk factor for accelerated loss of pRNFL thickness and pVD in the superior hemiretina, which was initially free of DH or CMvD at baseline. This indicates that the presence of CMvD has prognostic value not only at the site of vascular dropout but also in the opposite, clinically unaffected hemiretina. Neither DH alone nor the absence of these findings was significantly associated with rapid progression in the superior hemiretina, further reinforcing the distinct topographic patterns of glaucomatous progression associated with DH and CMvD.
Overall, these results suggest that eyes with localized DH exhibit a focal pattern of glaucomatous progression, predominantly limited to the site of the DH. In contrast, eyes with CMvD at the DH location demonstrate more diffuse and accelerated structural and vascular deterioration involving both hemiretina. CMvD therefore likely reflects a broader and more systemic microvascular pathology rather than a purely localized event. From a clinical perspective, this distinction is highly relevant. Patients with CMvD accompanied by DH should be carefully monitored, not only at the site of the initial finding but also in the fellow hemiretina. Moreover, such patients may benefit from more intensive follow-up schedules, earlier intervention, and potentially more aggressive treatment strategies aimed at stabilizing intraocular pressure and protecting the optic nerve.
The differentiation between DH eyes with and without CMvD can help clinicians more accurately stratify risk, predict the likelihood and pattern of progression, and tailor individualized glaucoma management strategies. Recognizing CMvD as a marker of diffuse progression may influence therapeutic decisions and follow-up intervals, potentially improving outcomes through earlier and more personalized intervention.

목차 (Table of Contents)

• 서론 (Introduction) 1
• 방법 (Methods) 2
• 결과 (Results) 9
• 고찰 및 결론 (Discussion) 11
• 참고문헌 목록 (References) 17