분화 갑상선암 환자에서 위험군 분류 가이드라인 비교 및 장기 예후 분석 = Comparison of Risk Stratification Guidelines and Long-term Outcomes in Differentiated Thyroid Cancer

국문 초록 (Abstract)

배경
재발 위험 평가는 분화 갑상선암 환자의 개별화된 치료 및 추적 관찰 전략을 결정하는 데 핵심적인 역할을 한다. 최근 위험 분류 지침들이 개정되었으나, 특히 아시아 인구집단에서 이러한 최신 지침들의 예후 예측 성능은 아직 충분히 규명되지 않았다. 본 연구는 한국인 분화갑상선암 환자를 대상으로 주요 세 가지 재발 위험 분류 지침인 2015 년 미국갑상선학회(American Thyroid Association, ATA) 진료지침, 2024 대한갑상선학회(Korean Thyroid Association, KTA) 진료지침, 그리고 2025 년 개정된 ATA 지침의 장기 재발 예측 성능을 비교, 평가하고자 시행되었다.

연구 대상 및 방법
2010 년 1 월부터 2015 년 12 월까지 단일 3 차 의료기관에서 전절제술 및 방사성 동위원소 치료를 시행 받은 분화갑상선암 환자 2,797 명을 대상으로 후향적 코호트 연구를 수행하였다. 모든 환자는 2015 ATA 2015, 2024 KTA, 2025 ATA 재발 위험 분류 지침에 따라 각각 분류되었다. 무병생존율(disease-free survival, DFS)은
Kaplan–Meier 방법을 이용하여 분석하였으며, 재발과 연관된 독립적인 예후 인자를 규명하기 위해 단변량 및 다변량 Cox 비례위험 회귀분석을 시행하였다.

결과
중앙 추적 관찰 기관은 9.7 년 (사분위 범위: 6.7–12.2 년) 이었고, 128 명(4.6%)에서 재발이 확인되었다. 세 진료지침을 이용하여 환자들의 재발 위험을 분류하였을 때, 세 지침 모두에서 전체 환자의 절반 이상이 중간 위험군으로 분류되었다. 위험군의 분포는 지침에 따라 차이를 보였으며, 2025 ATA 지침은 2015 ATA 및 2024 KTA 에 비해 저위험군으로 분류되는 환자의 비율은 감소시키고 고위험군의 비율은 증가시키는 경향을 보였다. 저위험군의 비율은 2015 ATA, 2024 KTA, 2015 ATA 에서 각각 27.2%, 24.7%, 14.6%였으며, 중간 위험군은 각각 60.2%,68.5%, 61.6%, 고위험군은 12.6%, 6.8%, 23.2%였다. 저위험군의 재발률은 2015ATA, 2024 KTA, 2025 ATA 에서 각각 1.6%, 1.2%, 0.5%였다. 중간 위험군에서는ATA 2015 와 KTA 2024 에서 각각 4.0%와 4.6%로 유사한 재발률을 보였다. 2025 ATA지침에서 중간 위험군을 저중간 및 중간–고위험군으로 세분화한 결과, 재발률은 각각 0.7%와 2.9%로 보다 정밀한 위험 분류가 가능하였다. 고위험군의 재발률은 2015 ATA, 2024 KTA, 2025 ATA 에서 각각 14.1%, 17.5%, 12.2%였다. 다변량 분석 결과, 종양의 크기, 육안적 갑상선외 침범, 전이 림프절의 상태가 독립적인 재발위험 에측 인자로 확인되었다.

결론
세 지침 모두 저위험군 환자를 정확히 식별하며 우수한 위험 분별 능력을 보였다.
2025 ATA 지침은 중간 위험군을 세분화하고 저위험군을 명확히 감별한다는 장점은 있으나 다른 지침에서 저위험 또는 중간위험으로 분류되던 환자들의 일부가 고위험군으로 분류되는 문제점이 확인되었다. 이에 대한 명확한 결론을 내기 위해서는 추가적인 연구 결과가 필요하다. 최적의 환자 관리는 단일 지침의 일률적 적용보다는 임상 상황에 따라 가장 적합한 지침을 선택하는 전략을 통해 달성될 수 있을 것이다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Background Risk stratification systems are essential for individualized management and surveillance of differentiated thyroid cancer (DTC) patients. However, the prognostic performance of recently updated guidelines, particularly in Asian populations, remains incompletely characterized. This study aimed to compare the performance of three major risk stratification guidelines—2015 American Thyroid Association (ATA), 2024 Korean Thyroid Association (KTA), and 2025 ATA guidelines—in predicting long-term recurrence risk in Korean DTC patients. Methods A retrospective cohort study was conducted on 2,797 adult patients with DTC who underwent total thyroidectomy at a tertiary academic medical center between January 2010 and December 2015. Patients were stratified according to 2015 ATA, 2024 KTA, and 2025 ATA guidelines. Disease-free survival (DFS) was assessed using Kaplan-Meier analysis. Univariate and multivariate Cox regression analyses were performed to identify independent prognostic factors. Results During a median follow-up of 9.7 years (interquartile range: 6.7–12.2 years), 128 (4.6%) patients underwent structural recurrence. Across all three guidelines, the majority of patients were classified as intermediate-risk group, comprising more than half of the cohort in each system. The overall distribution of risk categories differed by guideline, with the 2025 ATA systems assigning fewer patients to the low-risk group and a greater proportion to the high-risk group compared with the 2015 ATA and 2024 KTA systems. Specifically, the proportion of low-risk patients was 27.2% in the 2015 ATA, 24.7% in the 2024 KTA, and 14.6% in the 2025 ATA. High-risk patients accounted for 12.6%, 6.8%, and 23.2%, respectively. The 2025 ATA system sub-classified the intermediate-risk group into low-intermediate and intermediate-high categories. Nevertheless, intermediate-risk patients in the 2025 ATA system still accounted for 61.6% of the total cohort (4.9% low-intermediate and 56.7% intermediate-high), which was not significantly different from the previous risk stratification system. Among low-risk patients, the recurrence rates were 1.6%, 1.2%, and 0.5% according to the 2015 ATA, 2024 KTA, and 2025 ATA systems, respectively. For intermediate-risk patients, the 2015 ATA and 2024 KTA guidelines showed comparable recurrence rates of 4.0% and 4.6%. In the 2025 ATA system, recurrence rates were 0.7% for the low-intermediate and 2.9% for the intermediate-high groups, showing improved stratification. Among high-risk patients, recurrence rates were 14.1% (2015 ATA), 17.5% (2024 KTA), and 12.2% (2025 ATA). Tumor size, gross extrathyroidal extension (ETE), and lymph node (LN) metastasis–related factors emerged as strong independent predictors of recurrence in these patients. Conclusion All three guidelines demonstrated comparable performance in risk stratification. The revised ATA 2025 guidelines showed improved specificity in identifying truly low-risk patients. However, it also resulted in a significant shift of patients toward higher-risk categories, raising potential concerns regarding overtreatment. Future studies incorporating comprehensive molecular marker data and multi-institutional validation cohorts will further refine guideline performance.

목차 (Table of Contents)

• Abstract i
• List of tables and figures iv
• Introduction 1
• Subjects and Method 4
• 1. Patients 4
• 2. Treatment and follow-up 4
• 3. Definitions 5
• 4. Statistics 5
• Results 10
• 1. Baseline characteristics of patients 10
• 2. Sub-classification of patients according to each risk stratification system 12
• 3. Risk of recurrence according to each risk stratification system 15
• 4. Recurrence rates of each high-risk factors under the 2025 ATA risk stratification system 20
• 5. Prognostic factors predicting risk of recurrence in DTC 22
• Discussion 27
• Conclusion 32
• Reference 33
• 국문요약 35