임상적 악화상황에서 간호사의 상황인식 측정도구 개발 = Development of a Nurses’ Situation Awareness Scale for Clinical Deterioration

국문 초록 (Abstract)

본 연구는 임상적 악화상황에서 간호사의 상황인식을 측정하는 도구를 개발하고, 타당도와 신뢰도를 검증하는 방법론적 연구이다.
본 연구에서의 측정도구 개발은 DeVellis (2016)가 제시한 도구개발 8단계에 따라 진행되었으며, 도구개발(1∼5단계)과 도구 검증(6∼8단계) 과정으로 나누어 수행되었다.
도구개발을 위한 1단계 개념분석은 이론적 단계, 현장 작업 단계, 최종 분석 단계로 진행되는 혼종모형을 적용하였다. Walker와 Avant 방법을 적용한 선행 개념분석 연구에서 도출된 상황인식의 4개 속성을 본 연구의 이론적 단계에서 개념적 기틀로 삼았고, 현장 작업 단계에서는 포커스그룹인터뷰를 통해 현장기반 속성 8개를 도출하였다. 이론적 단계와 현장 작업 단계의 속성을 정련하여 최종 분석 단계에서 17개의 정련된 속성을 도출하였다. 2단계에서 개념분석 결과 도출된 정련된 속성을 토대로 1차 예비문항 44개를 구성하였다. 3단계에서 도구의 척도는 Likert 5점 척도(1점: 그렇지 않다∼5점: 매우 그렇다)로 결정하였다. 4단계에서는 44개의 예비문항에 대해 1차 및 2차 전문가 내용타당도 검증을 실시하였고, CVI 산출을 통해 예비문항의 내용타당성을 평가하였다. 5단계 문항 검토에서는 국어학 전공 교수로부터 예비문항의 문법적 적절성, 어휘의 자연스러움, 문장 흐름의 명확성에 대한 자문을 받았다. 이후 병동간호사 20명을 대상으로 예비조사를 실시하여 설문 문항 및 설문 응답 안내문의 이해도, 응답의 용이성, 응답 소요시간의 적절성 등을 확인하였다. 이러한 과정을 통해 문항을 수정·보완한 후 본조사를 위한 2차 예비문항 30문항을 선정하였다.
도구 검증을 위하여 6단계에서는 종합병원 이상에서 근무하는 임상경력 1년 이상인 일반 병동간호사 446명을 대상으로 온라인 설문을 통해 본조사를 실시하였다. 최종분석에는 440부를 이용하였으며, 수집된 자료를 무작위로 두 그룹으로 나누어 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석을 실시하였다. 7단계에서는 문항 분석, 탐색적 요인분석, 확인적 요인분석을 실시하고, 수렴타당도 및 판별타당도를 검증하여 구성타당도를 평가하였다. 문항 분석 결과, 30개 문항 중 3번, 7번 문항에서 천장 효과가 있었으나 문항 3번은 이론적·실무적 중요성을 고려하여 유지하였다. 문항 7번은 탐색적 요인분석 단계에서 구조적 적합성을 중심으로 재검토하였다. 또한 문항-총점 간 상관 및 문항 제거 시 신뢰도를 분석한 결과, 삭제할 문항은 없는 것으로 확인되어 30개 문항을 대상으로 탐색적 요인분석을 실시하였다. 탐색적 요인분석에서는 고유값(eigenvalue)과 누적분산비율, 스크리도표(scree plot), 평행분석(parallel analysis)을 검토하여 3요인 구조를 도출하였으며, 이 과정에서 문항 7번과 17번은 다른 요인에 적재되었다. 또한 문항 8번은 요인적재량이 0.386으로 기준치에 미달하여 삭제되었다. 이후 실시한 2차 탐색적 요인분석에서는 문항 6번, 25번, 28번이 추가로 삭제되어 최종적으로 3요인, 24문항 구조가 도출되었으며, 이 요인 구조의 타당성을 검증하기 위하여 확인적 요인분석을 실시하였다.
수정 모형의 적합도 지수는 χ²=495.18(df=249, p<.001), χ²/df=2.01로 적합한 수준을 보였으며, SRMR=.04, RMSEA=.07, TLI=.94, CFI=.95로 전반적으로 양호한 적합도를 나타냈다. 수렴타당도 검증 결과, 표준화 요인부하량(λ=.75∼.87), 평균분산추출(AVE=.66∼.68), 개념신뢰도(CR=.91∼.96)가 모두 기준치를 충족하여 본 도구의 수렴타당도가 확보되었다. 판별타당도는 요인 간 상관계수의 95% 신뢰구간(±2×SE)에 1이 포함되지 않아 통계적으로 지지되었다. Fornell-Larcker 기준에서 제시한 각 요인의 평균분산추출(AVE) 값이 해당 요인과 다른 요인 간 상관계수 제곱 값보다 커야 한다는 기준은 요인 1과 요인 3에서 완전히 충족되지는 않았다. 그러나 요인 1과 요인 3 간의 높은 상관은 임상적 악화상황에서 간호사의 인지적 판단이 연속적·통합적으로 작동하는 특성을 반영한 결과로 해석될 수 있다. 신뢰도 검증에서는 전체 문항의 내적 일관성 Cronbach’s α=.98, McDonald’s ω=.98로 나타나 두 지표 모두 매우 높은 수준의 내적 일관성을 보였다. 마지막 8단계에서 타당도와 신뢰도 검증 결과를 종합하여 세 요인을 ‘악화 단서 포착’, ‘악화상황 판단’, ‘악화상황 예측 및 대비’로 명명하고, 임상적 악화상황에서 간호사의 상황인식 측정도구 24개 문항을 최종 확정하였다.
따라서 본 연구에서 개발된 ‘임상적 악화상황에서 간호사의 상황인식 측정도구’는 상황인식의 이론적 기틀과 실제 임상 경험이 통합된 구조를 기반으로 하여, ‘악화 단서 포착’, ‘악화상황 판단’, ‘악화상황 예측 및 대비’로 구성되는 간호사의 상황인식 상태를 자기보고식 도구로서 체계적으로 측정할 수 있는 타당하고 신뢰할 수 있는 도구임이 확인되었다.
본 연구의 최종 도구는 임상 현장에서 간호사의 인지적 판단 및 대응 역량을 평가하고, 간호교육 및 환자 안전관리 프로그램의 개발과 효과 검증에 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

주요어: 임상적 악화, 간호사, 상황인식, 도구개발, 타당도, 신뢰도

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

This study is methodological research aimed at developing an instrument to measure nurses’ situation awareness in clinical deterioration scenarios and examining its validity and reliability.
The instrument development process followed the eight-step scale development procedure proposed by DeVellis (2016) and was divided into two phases: scale development (Steps 1–5) and scale validation (Steps 6–8). In Step 1, concept analysis was performed using a hybrid model consisting of a theoretical phase, a fieldwork phase, and a final analytical phase. In the theoretical phase, four attributes of situation awareness, derived from a prior concept analysis study using the Walker and Avant method, were adopted. In the fieldwork phase, eight practice-based attributes were identified through focus group interviews with clinical nurses. These attributes were integrated and refined during the final analytical phase, resulting in 17 refined attributes.
In Step 2, a total of 44 initial preliminary items were generated based on the refined attributes. In Step 3, a 5-point Likert scale was selected, ranging from 1 (not at all) to 5 (very much). In Step 4, two rounds of expert content validity testing were conducted for the 44 preliminary items, and content validity indices (CVI) were calculated to evaluate item relevance. In Step 5, a professor specializing in Korean linguistics reviewed the items for grammatical accuracy, lexical appropriateness, and clarity of sentence structure. Subsequently, a pilot survey was conducted with 20 general ward nurses to assess item comprehension, ease of response, and adequacy of response time. Based on these procedures, items were revised and refined, and 30 secondary preliminary items were selected for the main survey.
For scale validation, Step 6 involved administering an online survey to 446 general ward nurses with at least one year of clinical experience in tertiary or general hospitals in Korea. A total of 440 valid responses were included in the final analysis. The collected data were randomly divided into two groups for exploratory factor analysis (EFA) and confirmatory factor analysis (CFA). In Step 7, construct validity was examined through item analysis, EFA, CFA, and tests of convergent and discriminant validity. Item analysis revealed ceiling effects in Items 3 and 7; however, Item 3 was retained due to its theoretical and clinical importance, while Item 7 was further examined for structural appropriateness in factor analysis. Analyses of item–total correlations and reliability when items were deleted indicated that no items required immediate removal, and EFA was conducted with all 30 items.
EFA results supported a three-factor structure based on eigenvalues, cumulative variance explained, scree plot, and parallel analysis. Items 7 and 17 were removed due to cross-loadings, and Item 8 was deleted due to a factor loading below .40. A second EFA resulted in the deletion of Items 6, 25, and 28, yielding a final structure consisting of three factors and 24 items. CFA was subsequently conducted to verify the construct validity of the final model. The modified model demonstrated acceptable goodness-of-fit indices (χ²=495.18, df=249, p<.001; χ²/df=2.01; SRMR=.04; RMSEA=.07; TLI=.94; CFI=.95). Convergent validity was supported by standardized factor loadings (.75–.87), average variance extracted (.66–.68), and construct reliability (.91–.96). Discriminant validity was supported by the criterion that the 95% confidence intervals (±2×SE) of inter-factor correlations did not include 1. Although the Fornell–Larcker criterion was not fully satisfied between Factors 1 and 3, this result was interpreted as reflecting the continuous and integrative nature of cognitive judgment processes in clinical deterioration situations. Reliability testing showed high internal consistency, with Cronbach’s α and McDonald’s ω both equal to .98.
In the final Step 8, based on the results of validity and reliability testing, the three factors were labeled Deterioration Cue Recognition, Deterioration Judgment, and Deterioration Prediction and Preparedness, and the 24-item instrument was finalized. Therefore, the Nurses’ Situation Awareness Scale for Clinical Deterioration is a valid and reliable self-report instrument grounded in both theoretical frameworks and clinical experience. This scale enables systematic measurement of nurses’ situation awareness in clinical deterioration contexts and may be used to assess nurses’ cognitive judgment and response capacity, as well as to support the development and evaluation of nursing education and patient safety programs.

Keywords: clinical deterioration, instrument development, nurse, reliability, situation awareness, validity

목차 (Table of Contents)

• 국문요약 ⅰ
• I. 서론 1
• 1. 연구의 필요성1
• 2. 연구목적 3
• 3. 용어정의 4
• II. 문헌고찰 5
• 1. 임상적 악화상황과 구조실패 5
• 2. 상황인식 11
• 3. 상황인식 측정도구 15
• III. 연구방법24
• A. 연구설계 24
• B. 연구절차 24
• 1. 도구개발 26
• 2. 도구 검증35
• 3. 자료 분석41
• 4. 윤리적 고려 42
• IV. 연구결과43
• 1. 도구개발 43
• 2. 도구 검증66
• V. 논의85
• 1. 측정도구의 구성85
• 2. 측정도구의 검증90
• 3. 연구의 제한점 93
• 4. 연구의 의의 94
• VI. 결론 및 제언 97
• 1. 결론 97
• 2. 제언 98
• 참고문헌 99
• 부록 112
• 부록 1. IRB 승인서112
• 부록 2. 설명문114
• 부록 3. 동의서116
• 부록 4. 일반적 특성 정보조사지 117
• 부록 5. 1차 예비문항119
• 부록 6. 2차 내용타당도 검토 후 수정·보완123
• 부록 7. 국어학자 문항 검토126
• 부록 8. 1차 탐색적 요인분석 129
• 부록 9. 2차 탐색적 요인분석 130
• 부록 10. (최종)임상적 악화상황에서 간호사의 상황인식 측정도구 131
• 영문초록133