COVID-19 고위험군에서의 의약품 사용 분석 : 노인의 잠재적 부적절 약물 사용과 만성폐쇄성폐질환 환자의 흡입제 복약순응도를 중심으로 = Medication use in high risk patients during the COVID-19 pandemic:Focus on potentially inappropriate medication exposure and chronic obstructive pulmonary disease inhaler adherence

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

COVID-19, which first emerged in December 2019, has significantly impacted national healthcare systems due to the rapid spread of infection, increased mortality rate, and higher rate of severe cases. This study aimed to analyze medication use in high risk patients during the COVID-19 pandemic, focusing on two specific substudies. The first substudy evaluated the impact of potentially inappropriate medication (PIM) use on the health outcomes of older COVID-19 patients, while the second substudy assessed inhaler medication adherence among COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) patients during the COVID-19 lockdown.
Substudy 1 was a retrospective cohort study based on the NHIS-KDCPA (National Health Insurance Service-Korea Disease Control and Prevention Agency) linked COVID-19 database. We evaluated the risk of mortality and critical care service utilization among patients aged 60 years or older who were diagnosed with COVID-19 between January 20 and June 4, 2020. The COVID-19 patients were classified into PIM-exposed and non-exposed based on the Beers criteria within the 30-day period prior to the date of diagnosis, and were followed up until July 31, 2020. To ensure comparability between the PIM-exposed and non-exposed groups in terms of the distribution of sociodemographic variables such as age and sex, propensity score matching (PSM) was conducted. The matched cohorts were then analyzed using logistic regression to evaluate the association between PIM exposure and the risks of mortality and critical care service utilization. This analysis was performed using three models: (1) logistic regression before PSM, (2) logistic regression after PSM, and (3) logistic regression after PSM with adjustment for COVID-19 related medications and hospitalization variables. To assess the robustness of the findings, sensitivity analysis was conducted based on different PIM exposure windows and PSM algorithm methods. In addition, subgroup analysis was performed by age, comorbidities, and the number of PIM API (Active Pharmaceutical Ingredient).
Substudy 2 was a retrospective cohort study based on claims data from NHIS. It included patients who had been prescribed COPD inhalers [ICS_LABA (inhaled corticosteroids with long-acting β₂-agonists) or LABA_LAMA (inhaled long-acting β₂-agonists with long-acting muscarinic antagonists)] for at least 180 days in 2018, as recommended for category D patients according to the GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) guidelines. We compared medication adherence before (in 2019) and during the COVID-19 lockdown (in 2020) among the target COPD patients using the proportion of days covered (PDC). Furthermore, a logistic regression analysis was conducted to identify factors associated with non-adherence (PDC < 80%) during the COVID-19 lockdown period, considering sociodemographic, health condition, and pharmacotherapy characteristic variables.
In substudy 1, a total of 2,217 patients were included, of whom 604 were classified as PIM-exposed group. After PSM, 583 pairs of PIM-exposed and non-exposed were analyzed. The PIM-exposed group had significantly higher mortality (19.7% vs. 9.8%, P < 0.001) and critical care service utilization rate (13.4% vs. 8.9%, P = 0.016) compared to the non-exposed. Logistic regression analysis showed that PIM use significantly increased the risk of mortality (RR = 1.68, 95% CI = 1.23 ~ 2.24) and critical care service utilization (RR = 1.75, 95% CI = 1.26 ~ 2.39). Furthermore, the results of the sensitivity and subgroup analysis showed that the risk of mortality and critical care service utilization increased with the number of PIM API and a shorter interval between PIM exposure and COVID-19 diagnosis.
In substudy 2, a total of 15,971 COPD patients were included, 79.2% of whom were male. During the COVID-19 lockdown, the medication adherence of COPD inhaler significantly decreased compared to the previous year (49.8% in 2020 vs. 56.3% in 2019, P < 0.001). In addition, the proportion of adherent patients (PDC ≥80%) declined from 22.0% to 18.0% during the lockdown. Factors associated with medication adherence during the lockdown included being a Medical Aid beneficiary, residing in a rural area, and receiving care at a clinic.
In conclusion, this study showed that PIM use was associated with an increased risk of mortality and critical care service utilization among older COVID-19 patients, indicating that PIM use had a negative impact on health outcomes in these patients. Additionally, medication adherence to COPD inhalers significantly declined during the COVID-19 lockdown, highlighting the need for targeted intervention strategies to maintain adherence during the COVID-19 pandemic.
Declining medication adherence and inappropriate medication use can negatively impact a patient's health status. Therefore, during infectious disease pandemic such as the COVID-19, healthcare providers must take proactive measures to protect high risk patients, including older adults and patients with underlying diseases such as COPD. Specifically, they should carefully evaluate the potential for adverse drug reactions (ADRs) and drug-drug interactions when prescribing medications, and ensure rational prescribing that balances therapeutic benefits with potential risks in these vulnerable group. Furthermore, they should actively engage with high risk patients to enhance medication adherence, thereby supporting the achievement of intended therapeutic goals.

국문 초록 (Abstract)

COVID-19(코로나-19, coronavirus disease of 2019)는 2019년 12월, 중국 우한에서 최초 발생된 이후, 감염병 확산 및 감염병으로 인한 사망률 및 중증화율의 증가로 인해 전세계적으로 보건의료체계에 큰 영향을 미쳤다.본 연구는 COVID-19 시기의 고위험군 그룹의 의약품 적정 사용 현황을 분석하기 위해 세부연구1로서 고위험군인 COVID-19 감염 노인 환자에 있어 PIM(잠재적 부적절 약물, Potentially Inappropriate Medication) 복용이 사망 및 중증 치료 서비스 이용 등 건강 예후에 미치는 영향을 평가하였고, 세부연구2로서 COVID-19 lockdown 시기의 고위험군인 COPD(만성폐쇄성폐질환, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 환자의 흡입기 치료제의 복약순응도를 평가하였다.
세부연구1은 NHIS-KDCPA(국민건강보험공단-질병관리본부) 연계 COVID-19 데이터베이스에 기반한 후향적 코호트 연구로서, 2020년 1월 20일부터 6월 4일까지 COVID-19 확진을 받은 60세 이상의 환자를 대상으로 확진일로부터 30일까지의 기간 동안 Beers criteria에 기준한 PIM 복용군 및 비복용군을 대상으로 2020년 7월 31까지 추적 조사하여 사망 및 중증 치료 서비스 위험도를 평가하였다. PIM 복용군 및 비복용군에 있어 대상 환자 그룹은 나이, 성별 등 인구 사회학적 변수의 분포에 있어 균일한 수준을 유지하기 위해 성향점수매칭(propensity score matching, PSM)을 수행하였으며, PSM을 수행한 대상 환자 그룹을 기준으로 로지스틱 회귀 분석을 통해 PIM 복용과 사망 및 중증 치료 서비스 이용과의 연관성 분석을 세가지 모델(PSM 시행 전 로지스틱 회귀 모델, PSM 시행 후 로지스틱 회귀 모델, PSM 시행 후 COVID-19 치료제 및 입원 변수 적용 로지스틱 회귀 모델)의 관점에서 시행하였다. 또한, 연구 결과의 불확실성을 평가하기 위해 민감도 분석(PIM 노출 기간, PSM 알고리즘 방법) 및 하위군 분석(연령, 기저 질환, PIM 성분 수)을 실시하였다.
세부연구2는 국민건강보험공단 청구자료에 기반한 후향적 코호트 연구로서, COPD GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 가이드라인에서 권고하는 사항으로 중증 치료(category D) 시 사용되는 치료제(ICS_LABA (inhaled corticosteroids with long-acting β2-agonists), LABA_LAMA (inhaled long-acting β2-agonists with long-acting muscarinic antagonists))를 2018년에 180일 이상 투여한 환자를 대상으로 lockdown 이전 및 lockdown 시기의 복약순응도를 PDC(처방 일수 비율, proportion of days covered)에 기준하여 비교하였다. 또한, lockdown 시기의 복약 비순응군(80% 미만)에 미치는 요인을 인구 사회학적 관점, 건강 상태 관점, 약제 치료 관점에서 로지스틱 회귀 분석을 실시하였고, 각 요인에 대한 중재 방안을 정책적 관점에서 제언하였다.
세부연구1 결과, 총 2,217명이 연구 대상이었고, 이 중 604명이 PIM 복용군이었다. 성향 점수 매칭 방법을 통해 PIM 복용군 및 비복용군 583쌍이 도출되었으며, PIM 복용군은 비복용군에 비해 사망률(19.7% vs. 9.8%, P < 0.001) 및 중증 치료 서비스 이용률(13.4% vs. 8.9%, P = 0.016)이 유의미하게 높았다. 또한, 로지스틱 회귀 분석 모델에 따르면, PIM 복용은 사망 위험도를 높여주었으며(RR = 1.68, 95% CI = 1.23 ~ 2.24), 중증 치료 서비스 이용 위험도에서도 유사한 경향이 관찰되었다(RR = 1.75, 95% CI = 1.26 ~ 2.39). 더불어, 민감도 및 하위군 분석 결과, PIM 약물 성분 수가 많을수록, PIM 복용 시점과 확진 시점 사이의 기간이 짧을수록, 사망 및 중증 치료 서비스 이용 위험을 더욱 높이는 것으로 나타났다.
세부연구2 결과, 총 15,971명의 COPD 환자가 연구 대상이었으며, 이 중 남성이 79.2%를 차지하여 여성 대비 높은 비중을 차지하였다. 복약순응도 비교 결과, COVID-19 lockdown(2020년) 시기의 COPD 흡입 치료제의 복약순응도는 2019년에 비해 유의미하게 감소한 것으로 나타났으며(2020년: 49.8% vs 2019년: 56.3%, p < 0.001), 복약 순응도가 80% 이상인 환자(복약순응군) 비율도 lockdown 이전에 비해 감소하였다(22.0% → 18.0%). 로지스틱 회귀 모델에 의한 복약순응도 요인 분석 결과, COVID-19 lockdown 시기의 복약 순응 경향을 보인 그룹은 의료급여 가입자, 농어촌 거주자, 의원급 이용자로 나타났다.
본 연구를 통해 PIM 복용은 COVID-19 노인 환자의 사망률 및 중증 치료 서비스 이용률의 위험도를 높여주었으며, PIM 약물 수가 증가할수록, PIM 복용 시점과 확진 시점의 기간이 짧을수록, 위험도는 증가함이 확인되는 바, PIM 노출은 노인 환자의 건강 예후에 대해 부정적인 효과가 있음을 확인하였다. 또한, COVID-19 lockdown 시기의 COPD 치료제의 복약순응도는 유의미하게 감소하였으며, 의료급여 가입자, 농어촌 거주자, 의원급 이용자의 경우 복약 순응 경향이 뚜렷한 것으로 나타났다.
복약순응도의 저하, 부적절한 처방은 환자의 건강상태에 부정적인 영향을 미친다. 따라서, 보건의료 제공자는 COVID-19 시기와 같은 감염병 대유행 시기에서 노인 및 COPD 질환 등 기저 질환 환자 등 고위험군에 대해 감염을 예방하는 조치를 행하는 동시에, 약제 처방 시 ADR(약물이상반응) 및 약물상호작용의 가능성을 판단, 치료효과 및 약물 부작용을 고려한 합리적인 처방을 실시하여야 하며, 원하는 치료 효과가 달성될 수 있도록 능동적으로 환자와 교류하여 치료 순응도를 높일 수 있도록 노력해야 한다.

목차 (Table of Contents)

• 1 장 서론 1
• 1.1. 연구 필요성 1
• 1.2. 연구 목표 5
• 2 장 이론적 배경 및 문헌 고찰 8
• 2.1. 잠재적 부적절 약물(PIM)의 분류 및 질병 예후의 부정적 효과 8
• 2.1.1. PIM의 정의 및 분류 8
• 2.1.2. PIM의 질병 예후의 부정적 효과 12
• 2.2. 복약순응도의 정의 및 요인 분석 15
• 2.2.1. 복약순응도의 정의 15
• 2.2.2. 복약순응도의 의의 및 요인 분석 18
• 2.2.3. 만성폐쇄성폐질환(COPD) 및 복약순응도 요인 22
• 2.3. 선행 연구 25
• 2.3.1. COVID-19에서의 잠재적 부적절 약물(PIM) 사용 25
• 2.3.2. COVID-19 lockdown 시의 의료이용 변화 27
• 2.3.3. COVID-19 시기의 의약품 적정 사용 30
• 3 장 연구 방법 33
• 3.1. 연구의 개요 33
• 3.2. COVID-19 감염 노인 환자에 대한 잠재적 부적절 약물(PIM)의 사망 및 중증 치료 서비스 이용 위험도 평가 35
• 3.2.1. 연구 자료원 35
• 3.2.2. 연구방법 37
• 3.2.3. 통계 분석 49
• 3.2.4. 민감도 및 하위군 분석 53
• 3.3. COVID-19 lockdown 시기의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자의 흡입기 치료제 복약순응도 변화 고찰 54
• 3.3.1. 연구 자료원 54
• 3.3.2. 연구방법 56
• 3.3.3. 통계 분석 64
• 4 장 연구 결과 65
• 4.1. COVID-19 감염 노인 환자에 대한 잠재적 부적절 약물(PIM)의 사망 및 중증 치료 서비스 이용 위험도 평가 65
• 4.1.1. 대상 환자 특성 65
• 4.1.2. 대상 환자의 PIM 분포 69
• 4.1.3. PIM 복용군과 PIM 비복용군의 COVID-19 확진 후 의료이용 비교 74
• 4.1.4. PIM 복용 및 COVID-19 감염의 예후 악화 연관성 75
• 4.1.5. 민감도 및 하위군 분석 결과 77
• 4.2. COVID-19 lockdown 시기의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자의 흡입기 치료제 복약순응도 변화 고찰 81
• 4.2.1. 대상 환자 특성 81
• 4.2.2. COVID-19 lockdown 이전 및 lockdown 시의 COPD 흡입기 치료제의 복약순응도 변화 85
• 4.2.3. COVID-19 lockdown 시 복약순응군과 비순응군의 비교 분석 89
• 4.2.4. COVID-19 lockdown 시 복약순응 요인 분석 90
• 5 장 고 찰 92
• 5.1. 연구결과에 대한 고찰 92
• 5.2. 연구의 한계점 99
• 5.3. 연구의 의의 105
• 6 장 결 론 109
• 참고문헌 111
• Abstract 120