공공병원 확충 정책에 대한 형태발생론적 분석 = A Morphogenetic Analysis of Public Hospital Expansion Policy

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

This study aims to provide a sociological explanation for the failure to expand public hospitals in South Korea, a policy goal that has been consistently pursued for over 20 years. There has been little academic research on this topic. There are only commentaries that, based on the normative premise that expanding public hospitals is desirable, criticize either the government's lack of political will or institutional constraints such as the preliminary feasibility study.
From a sociological perspective, policy is understood as “the outcome of a set of relationships, practices, and representations that contribute to creating politically legitimized modes of regulating social relations.” This perspective considers all actors—not just the government—as policy subjects.. (Lay) people are therefore seen not merely as beneficiaries but as active agents of policy. This study seeks to identify, from people’s perspectives, the fundamental mechanisms underlying the failure of the public hospital expansion policy.
To this end, this study utilizes Archer's morphogenetic approach and reflexivity as primary theoretical resources. The morphogenetic approach provides an analytical framework that explains social outcomes as products of interaction among the irreducible properties and powers of structure, culture, and agency. Reflexivity refers to “the mental ability shared by all normal people to engage in the regular exercise of considering themselves in relation to their social contexts, or vice versa.” Applied to the public hospital expansion policy, the policy can be interpreted as a process in which people, as agents, interact with structure and culture through reflexivity, thereby revealing the social mechanisms underlying policy failure.
Data were collected through qualitative interviews and field observations. Interviews were conducted both formally and informally with 38 individuals—including civil society activists, public hospital officials, local politicians, and laypersons—from 14 regions across the country. Field observations involved examining people’s everyday experiences and practices related to healthcare utilization by participating in public hospital-related events and visiting regional medical centers.
The interview data were analyzed using a realist thematic analysis based on the stratified ontology of critical realism(empirical, actual, real levels). The analysis also adopted a people’s perspective approach. Field observation data were used to supplement the interpretation of interview data.
The following is a summary of the main findings according to specific research questions.
First, what circumstances led to the emergence of public hospital expansion movements, and how did people’s demands emerge and change? Public hospital expansion movements emerged through three catalysts: medical service gaps resulting from private hospital closures in local areas; policy decisions to establish public hospitals following persistent civil society demands for reopening Jinju Medical Center; and increased awareness of the need for public hospitals during the COVID-19 pandemic. However, such movements did not emerge nationwide. Even in regions where the public hospital expansion movement did appear, people’s demands typically weakened after their initial emergence. Their engagement was largely limited to one-time participation, such as signing a petition and they rarely considered public hospitals as facilities they would personally use.
Second, what differences exist between the way the state and civil society problematize the expansion of public hospitals and how people recognize problems based on their local healthcare utilization experiences? Moreover, how do people reflect on public hospitals? The way the state and civil society problematize public hospitals differed from the problems people experienced in reality when utilizing local healthcare. The state mainly pointed out problems at a national level-for example the low proportion of public hospitals based on international comparisons with OECD countries and the failure to ensure that local communities can access a complete set of essential healthcare service. Civil society presented problems within specific regional contexts, such as regional healthcare disparities and relative deprivation, or regional healthcare system collapse, explaining that public hospital establishment could resolve these regional issues. In contrast, people recognized problems primarily through their personal experiences of local healthcare utilization. They identified problems including difficulties with emergency and after-hours care, distrust in local healthcare quality, long waiting times and unfriendly medical staff at university hospitals, commercialized healthcare, and insufficient essential medical specialties. Based on these issues, people reflected negatively on the current roles of public hospitals while expecting future public hospitals to resolve healthcare problems in ways that bring them tangible personal benefits.
Third, what are the underlying mechanisms that influence how people frame and reflect on public hospitals? An analysis based on the stratified ontology of critical realism revealed four elements at the actual level that hinder people from recognizing the absence of public hospitals as a social problem: inaccurate common knowledge and social ignorance regarding public hospitals; a technology-centered view of healthcare; distrust in local healthcare due to the perceived superiority of Seoul-based hospitals; and the framing of issues related to local healthcare utilization in moral and ethical terms. At the real level, four mechanisms continuously reproduced the marketized healthcare system: the creation and expansion of the healthcare market through the national health insurance service, the concentration of medical resources in the Seoul capital area driven by the spending structure of the national health insurance service, a centralized healthcare policy decision-making structure, and social norms centered on growth and efficiency. These mechanisms led people to reflect on solutions to healthcare problems and the need for public hospitals mainly in terms of their personal interests within the marketized healthcare system. Consequently, people have not problematized public hospital absence.
Taken together, current public demands for public hospital expansion can be interpreted as de-publicization, manifested in three ways. First, people were indifferent to whether a hospital was public or private, as long as it could solve their immediate healthcare needs. Second, people wanted public hospitals to provide high-level medical services not locally available, reflecting their desire as consumers to access better healthcare commodities within their region. Third, people viewed public hospitals as a tool for regional development,such as inflowing or retaining the population, and stimulating the local economy through job creation.
The de-publicization of demands for public hospital expansion suggests limitations in the transformative potential of civil society-led movements to address local healthcare problems. In this context, the current movements should be viewed less as a social movement capable of substantial change, more as a symbolic political initiative and more as a symbolic political initiative aimed at raising awareness and political solidarity. For the public hospital expansion movement to transform the social order, its goal should extend beyond merely establishing hospitals to include dismantling the various relationships constituting the marketized healthcare system. In the short term, this requires pursuing alternatives that can rapidly alleviate the problems and suffering people experience in local healthcare utilization. In the long term, it necessitates partially dismantling the marketized relationships that extend throughout the broader socioeconomic system beyond the healthcare sector.

국문 초록 (Abstract)

이 연구는 한국에서 공공병원 확충이 20여 년간 지속적인 정책 목표였음에도 불구하고, 정책이 실현되지 않는 현상에 대해 사회학적 설명을 제시하는 것을 목적으로 한다. 이에 대한 학술적 접근은 거의 이뤄지지 않았다. 공공병원 확충은 규범적으로 바람직하다는 전제하에서 정부의 의지 부족이나 예비 타당성 조사 제도라는 제도적 제약을 비판하는 논평 정도만 존재하는 상황이다.
사회학적 관점에서 정책은 “사회관계에 대한 정치적으로 정당화된 규제 방식을 만드는 데 기여하는 일련의 관계, 실천, 그리고 재현의 결과물”이다. 이러한 관점은 정부뿐만 아니라 사회관계를 이루는 모든 행위자를 정책의 주체로 본다. 이 연구는 주민을 정책의 능동적 행위 주체로 간주하고, 주민의 관점에서 공공병원 확충 정책이 실현되지 않는 현상이 나타나는 근본 원인을 규명하고자 한다.
이를 위해 Archer의 형태발생 접근법과 성찰성을 주요 이론적 자원으로 활용하였다. 형태발생 접근법은 사회적 결과를 구조, 문화, 행위 주체의 환원 불가능한 속성과 힘 사이의 상호작용 산물로 설명하는 분석 틀이다. 이 접근법에서는 구조나 문화가 개인의 사회적 행동에 미치는 영향력은 성찰성에 의해 매개된다고 설명한다. 성찰성은 “모든 정상적인 사람들이 공유하는 정신적 능력으로, 자신을 사회적 맥락과 관련하거나, 혹은 그 반대의 방향으로 숙고하는 규칙적 행위”를 뜻한다. Archer의 이론적 논의는 행위 주체로서 주민의 공공병원에 대한 성찰이 기존의 구조, 문화와 상호작용하여 정책에 영향을 미치는 과정과 기제를 분석하는 데 유용하다.
이 연구에서는 질적 면담 자료와 현장 관찰 자료를 수집하였다. 면담 자료의 경우, 전국 14개 지역에서 시민사회단체 활동가, 공공병원 관계자, 지역 정치인, 일반 주민 등 총 38명을 공식적‧비공식적으로 면담하였고, 공공병원 관련 행사에 참여하거나 지방의료원을 방문하여 의료 이용과 관련된 주민의 일상적 경험과 실천을 관찰하였다.
수집된 면담 자료는 비판적 실재론의 층화된 존재론(경험–현실–실재 층위)에 기반한 실재론적 주제 분석을 활용하여 분석하였다. 또한 주민 관점을 분석 방법으로 적용하여, 그간 국가와 전문가를 중심으로 진행된 공공병원 정책 논의에서 주목받지 못했던 주민의 경험과 그 기저의 기제를 밝히고자 했다. 현장 관찰 자료는 면담 자료의 해석 과정에서 보조적으로 활용하였다.
다음은 구체적인 연구 문제를 중심으로 분석 결과의 주요 내용을 요약한 것이다.
첫째, 공공병원 확충 운동은 어떠한 계기로 등장했으며 지역 주민들의 정책 요구 창발의 과정과 그 변화는 어떠한가? 공공병원 확충 운동은 세 가지 계기로 등장했다. 지역 내 민간병원 폐업으로 인한 의료 공백이 발생한 경우, 진주의료원 폐업 후 시민단체의 지속적인 재개원 요구 끝에 서부경남 공공병원을 설립하기로 정책 결정이 내려진 경우, 코로나 팬데믹을 계기로 공공병원의 필요성이 주목받게 된 경우였다. 그러나 전국적으로는 운동이 나타나지 않은 지역이 더 많았고, 공공병원 확충 운동이 나타난 지역에서도 주민들의 요구는 창발 이후 지속적으로 약화되었다. 주민들의 공공병원 요구는 시민사회의 권유에 의한 일회적인 서명운동 참여로 나타났고, 공공병원을 ‘내가 이용할 병원’으로 인식하는 경우는 드물었다.
둘째, 공공병원 확충을 둘러싼 국가와 시민단체의 문제화 방식, 그리고 주민들의 지역의료 이용 경험과 관련된 문제 인식은 어떠한 차이가 있는가? 또한, 주민들의 공공병원에 대한 성찰은 어떠한 방식으로 나타나는가? 공공병원을 둘러싼 국가와 시민단체의 문제화 방식은 주민들이 현실에서 지역의료를 이용할 때 경험하는 문제와 차이가 있었다. 국가는 주로 전국 수준에서 문제를 지적했다. OECD 국가와의 국제 비교에 기반하여 공공병원의 비중이 너무 낮다는 점, 지역 완결적인 필수의료체계를 달성하지 못했다는 점이 대표적이었다. 시민단체에서는 전국 수준과 개별 지역 수준 모두에서 문제를 제시했다. 지역별 의료 격차와 상대적 박탈감 문제나, 지역의료 붕괴 문제, 의료비 급증 문제를 지적하며 공공병원 설립으로 이를 해결할 수 있다고 설명이 그 예이다. 반면 주민이 지역의료를 이용할 때 문제로 인식하는 것은 직접적인 의료이용 경험과 사회적 지식을 통한 간접경험에 기반을 두고 있었다. 직접 경험을 통해서는 응급진료와 야간진료가 어렵다는 점, 지역의료의 질에 대해 신뢰할 수 없다는 점, 대학병원 이용 시 대기시간이 길고 의료진이 불친절하다는 점이 문제로 지적되었고, 언론 보도나 시민단체의 교육과 홍보 등을 통한 간접경험을 통해서는 의료가 상업적이라는 점, 필수 진료 과목이 부족하다는 점을 문제로 지적했다. 이러한 문제 인식을 바탕으로 주민들은 공공병원에 대해 성찰하였는데, 현재 공공병원의 역할에 대해서는 부정적인 인식을 보였으며 향후 설립될 공공병원에 대해서는 자신이 경험한 지역의료 이용과 관련된 문제를 해결할 수 있는 실용적 수단이 되기를 바랐다.
셋째, 지역 주민들의 공공병원에 대한 문제화와 성찰에 영향을 미치는 심층 기제는 무엇인가? 비판적 실재론의 층화된 존재론에 의거하여, 앞서 분석한 경험 층위의 현상이 나타나게 된 근본 원인에 대한 추론을 시도했다. 현실 층위에서는 공공병원에 대한 부정확한 상식과 사회적 무지, 기술 중심적 의료 이해, 서울 병원의 상징 권력으로 인한 지역의료 불신, 그리고 의료 문제의 도덕화·윤리화라는 네 가지 요소가 주민들로 하여금 공공병원의 부재를 사회적 문제로 인식하기 어렵게 만들고 있었다. 또한 실재 층위에서는 건강보험제도를 통한 의료시장 조성 및 확대, 건강보험 재정 지출 방식으로 인한 의료자원의 수도권 집중 구조, 중앙집권적 보건의료 정책 결정 구조, 성장과 효율성 중심의 사회적 규범이라는 네 가지 기제가 시장화된 의료체계를 지속적으로 재생산했다. 이는 주민들로 하여금 의료 문제에 대한 해결책과 공공병원에 대한 필요를 의료시장 내에서 개인의 실익을 중심으로 성찰하게 했다. 그 결과 주민들이 공공병원의 부재를 문제화하지 않는 현상은 지속되었다.
이상의 분석 결과를 종합하면 현재 주민들의 공공병원 확충 요구는 탈공공화된 상태로 해석할 수 있다. 이는 구체적으로 세 가지 현상을 의미했다. 첫째, 주민에게는 당장의 불편함을 해결할 수 있는 병원이라면, 그것이 공공병원인지 민간병원인지 여부는 의미가 없었다. 둘째, 주민이 요구하는 공공병원은 현재 지역에서 이용할 수 있는 의료보다 더 우수한 의료를 이용할 수 있는 병원이었다. 이는 고급 의료서비스를 편리하게 접근하려는 소비자로서의 욕구에 기반하고 있었다. 셋째, 주민에게 공공병원은 인구 유입 혹은 유지의 수단이자, 경제 활성화나 고용 창출 등 지역개발을 위한 수단으로 인식되었다. 지역개발을 위한 수단이 반드시 병원이어야만 하는 것은 아니었다. 주민들에게는 공공병원의 확충이 대학이나 기업을 지역에 유치하는 것과 다를 바 없었다.
주민의 공공병원 확충 요구가 탈공공화되었다는 것은 시민사회가 주도하고 있는 공공병원 확충 운동이 지역의료 문제를 해결하는 데 미칠 수 있는 힘의 크기가 제한적임을 시사한다. 이러한 맥락에서, 현재의 공공병원 확충 운동은 실질적 변화를 일으킬 수 있는 사회 운동이라기보다는, 정치적 연대의 경험과 필요성을 인식하게 하는 상징적인 정치 운동으로서 의미를 지닌다.
향후 공공병원 확충 운동이 사회질서의 변동을 가능하게 하기 위해서는 주민의 의료 이용 경험과 이들의 문제 인식에 더욱 주목해야 한다. 문제에 대한 주민과 시민사회의 인식 차이가 지속된다면, 공공병원 확충 운동은 주민들의 동의와 지지를 끌어내기 어려워지며, 결과적으로 공공병원 확충 정책은 사회적 차원에서 정당성을 확보하기 어렵다.
이는 단기적, 장기적 실천을 모두 필요로 한다. 단기적으로는, 공공병원 확충 외에도 주민들이 의료를 이용하며 겪고 있는 문제와 고통을 신속히 해결할 수 있는 다양한 대안이 무엇인지 모색해야 한다. 장기적으로는, 주민의 탈공공화된 공공병원 요구를 형성한 실재 수준의 기제인 시장화된 의료체계를 해체해야 한다. 전체 사회경제체계 내에서 의료시장은 다른 영역의 시장들과 독립적으로 작동하지 않는다는 점에서, 이는 보건의료 영역 내외 모두에서 시장화된 관계의 해체 전략을 모색해야 한다는 뜻이다.

목차 (Table of Contents)

• 제1장. 서론 1
• 제1절. 연구 동기와 목적 1
• 제2절. 연구 질문 7
• 제3절. 연구 배경 8
• 1. 공공보건의료기관의 법적 정의와 연구 범위 8
• 2. 공공병원 확충의 역사 11
• 제4절. 선행연구 검토 17
• 1. 정책학의 공식적 행위자 중심 접근과 주민 관점의 부족 17
• 2. 한국 보건의료체계의 문제 및 공공병원 관련 연구 동향 20
• 제5절. 이론적 자원 23
• 1. 사회학적 관점에서 정책의 정의와 역할 23
• 2. 행위 주체성, 성찰성, 문제화의 관계 26
• 3. 정책사회학 연구 방법으로서 형태발생 접근법 29
• 제2장. 자료 수집과 연구 방법 32
• 제1절. 자료 수집 32
• 1. 질적 면담 자료 32
• 2. 현장 관찰 자료 37
• 제2절. 분석 방법 39
• 1. 분석적 전제: 정책의 층화된 존재론 39
• 2. 자료 분석 방법 41
• 제3장. 공공병원 확충 운동과 지역적 맥락 48
• 제1절. 공공병원 확충 운동의 등장 48
• 1. 민간병원 폐원 후 공공병원 운동이 나타난 사례: 성남, 웅상 49
• 2. 서부경남 공공병원 건설 확정 후 지역 간 유치 경쟁이 나타난 사례: 진주, 사천, 하동, 산청 55
• 3. 코로나 팬데믹을 계기로 공공병원에 대한 요구가 본격화된 사례: 울산, 광주, 대전, 부천, 대구, 부산 59
• 4. 공공병원 확충 운동 부재 지역: 목포, 포천, 서울, 김해 65
• 제2절. 공공병원 확충 운동의 전개 70
• 제3절. 소결 80
• 제4장. 공공병원 확충을 둘러싼 문제화와 주민의 의제 형성 82
• 제1절. 공공병원 확충을 둘러싼 국가의 문제화 82
• 제2절. 공공병원에 대한 시민사회의 인식 87
• 제3절. 지역의료에 대한 주민의 문제 인식 100
• 제4절. 주민의 성찰과 공공병원의 역할에 대한 프레임 111
• 1. 현재의 공공병원 역할에 대한 성찰 112
• 2. 향후 공공병원의 기대 효과에 대한 성찰 127
• 제5절. 소결 136
• 제5장. 주민의 공공병원에 대한 성찰의 기제 140
• 제1절. 공공병원의 부재에 대한 비문제화: 현실 층위 140
• 1. 공공병원에 대한 부정확한 상식과 무지 141
• 2. 기술 중심적 의료 이해 148
• 3. 서울 병원의 상징 권력 153
• 4. 도덕·윤리 관점에서의 의료 이해 156
• 제2절. 시장화된 의료체계의 (재)생산 기제: 실재 층위 159
• 1. 건강보험제도에 의한 의료시장 조성과 의료의 상품화 159
• 2. 건강보험제도를 통한 의료 자원의 수도권 집중 구조 164
• 3. 중앙집권적 보건의료 정책 결정 구조 166
• 4. 성장과 효율성 중심의 사회적 규범 170
• 제3절. 소결 172
• 제6장. 지역에서 공공병원 요구의 탈공공화 176
• 제1절. 지역 주민의 공공병원 확충 요구의 의미 176
• 제2절. 지역에서 공공병원 확충 운동의 의의와 방향 모색 180
• 제3절. 소결 184
• 제7장. 결론 186
• 제1절. 연구의 요약 186
• 제2절. 연구의 의의와 향후 과제 188
• 참고문헌 191
• Abstract 201