Development of the Korean Healthy Diet Score and Its Association with Metabolic Syndrome = 한국인을 위한 건강식단 점수 개발과 대사증후군과의 연관성 분석

국문 초록 (Abstract)

서론
식사는 건강에 영향을 미치는 조절 가능한 주요 요인 중 하나로, 식사의 질이 높을수록 비만, 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환 등의 만성질환 위험이 감소하는 것이 지속적으로 보고되고 있다. 한국에서는 국민의 식사 패턴을 평가하기 위해 여러 식사 질 평가 지표가 개발되었으나, 기존 지표들 중 일부는 영양소와 식품군 섭취를 포괄적으로 평가하지 못하거나, 정기적인 개정이 이루어지지 않거나, 건강 결과와의 관련성에 대한 근거가 부족하는 등의 여러 한계를 지닌다.
이러한 한계를 보완하고자, 본 연구에서는 한국 성인의 식사의 질을 평가하기 위한 새로운 도구인 한국인 건강식단 점수 (KHD, Korean Healthy Diet) 점수를 개발하고자 한다.
한편 새로운 지표가 개발되면, 기존 지표와의 비교, 건강 결과와의 연관성 분석, 질병 예방 측면에서의 실용성 평가를 통해 타당성을 검토하는 것이 필요하다. 특히, 국내 대사증후군 유병률이 지속적으로 증가하고 있는 상황에서, KHD 점수와 대사증후군 간의 연관성을 평가하는 것은 공중보건영양 분야에서의 활용 가능성을 평가하는 데 중요하다.
목적
본 연구의 목적은 다음과 같다. (1) 간단하고 근거 기반이며 정책적으로 활용 가능한 식사 질 평가 도구로서 KHD 점수를 개발하고, (2) KHD 점수를 기존 식사 질 지표인 KHEI, DASH, aMED와 비교하여 그 유용성을 평가하며, (3) 국민건강영양조사(KNHANES, Korea National Health and Nutrition Examination Survey) 자료를 활용하여 KHD 점수와 대사증후군 유병률 간의 연관성을 분석하는 것이다.

연구 방법
KHD 점수의 구성 항목은 문헌고찰, KNHANES 자료 분석, 그리고 514명의 한국 성인을 대상으로 실시한 온라인 설문조사 결과를 바탕으로 선정되었다. 점수 산정 기준은 2020 한국인 영양소 섭취기준 (KDRIs, Dietary Reference Intakes for Korean) 및 권장섭취패턴에 근거하여 수립되었다. KHD 점수의 유용성을 평가하기 위해, KHEI, DASH, aMED와의 상관관계 및 일치도를 분석하였으며, 대사증후군을 종속변수로 한 다변량 로지스틱 회귀분석을 통해 예측 타당성을 검토하였다. 또한, 민감도 분석으로 비만 및 이상지질혈증과의 관련성을 분석하고, KHD 점수의 최적 절단값(cutoff)도 선정하였다.

연구 결과
KHD 점수는 총 13개의 항목 (탄수화물, 당, 식이섬유, 단백질, 지방, 포화지방, 나트륨, 칼슘, 잡곡류, 고기·생선·달걀·콩류, 채소류, 과일류, 우유 및 유제품)으로 구성되었다. 각 항목은 성별 및 연령별 기준에 따라 1점(기준 충족) 또는 0점(기준 미충족)으로 부여되며, 총점은 0점에서 13점 사이로 산출된다.
KNHANES 2019–2021 자료에 적용한 결과, 한국 성인의 평균 KHD 점수는 5.465±0.023점이었으며, 연령대가 증가할수록 점수가 상승하고 (19–29세: 4.766점, 30–49세: 5.276점, 50–64세: 6.109점), 여성이 남성보다 점수가 더 높게 나타났다 (여성: 5.642점, 남성: 5.284점, p<0.05). 항목별로는 단백질(0.861)과 당(0.852)의 준수도가 가장 높았고, 칼슘(0.148)과 잡곡류(0.225)의 준수도는 가장 낮았다.
KHD 점수는 KHEI(r=0.620, p<0.001), DASH(r=0.350, p<0.001), aMED(r=0.454, p<0.001)와 모두 유의한 양의 상관관계를 보였다. 또한, KHD 점수는 대사증후군 예측에 있어 이들 지표와 유사한 수준의 예측 타당도를 보였다. MetS 유병자의 KHD 점수는 그렇지 않은 집단보다 유의하게 낮았으며(5.03점 vs. 5.14점, p=0.016), KHD 점수 1점 증가 시 MetS 유병률이 유의하게 낮았다(OR: 0.95, 95% CI: 0.91–0.98). MetS 예측을 위한 최적 절단값(cutoff)은 7점 초과로 확인되었다.

결론
본 연구는 한국 성인의 식사 질을 간단하고 근거 기반이며, 정책적으로도 활용될 수 있는 KHD 점수를 개발하였다. KHD 점수 체계가 간단함에도 불구하고, 기존 지표들 (KHEI, DASH, aMED)과 유사한 수준의 대사증후군 예측력을 갖고 있음을 확인하였다. 또한, KHD 점수와 기존 지표들의 유의미한 상관관계 및 일치도도 확인하였다. 이러한 결과는 KHD 점수가 역학 연구, 임상, 공공보건 분야에서 만성질환 예방을 위한 식사의 질을 평가하는 데 있어 간단하고 실용적인 도구로 활용될 수 있는 가능성을 보여준다.

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

Introduction: Diet is a major modifiable determinant of health, and higher diet quality has consistently been associated with a lower risk of chronic diseases. In Korea, several diet quality indexes have been developed to assess the dietary patterns of the population. However, many of these tools have limitations, including insufficient integration of nutrient and food group intake, infrequent revisions, and limited evidence regarding their association with health outcomes. To address these limitations, the development of a new dietary assessment tool was warranted.
In addition, as a new dietary assessment tool is developed, it is essential to evaluate its validity by various methods such as comparing with other indexes and examining its associations with health outcomes. In particular, the prevalence of metabolic syndrome (MetS) continues to rise in Korea, investigating the predictive performance of the tool for preventing MetS is essential for demonstrating its applicability in public health nutrition.

Objectives: This study aimed to (1) develop a new dietary assessment tool, named the Korean Healthy Diet (KHD) score for assessing diet quality among Korean adults; (2) evaluate its utility by comparing with other diet quality indexes, including the Korean Healthy Eating Index (KHEI), the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) score, and the alternate Mediterranean Diet (aMED) score; and (3) examine the association between the KHD score and the prevalence of MetS using data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES).

Methods: The KHD components were developed through a multi-step process, including literature review, an online survey of 514 Korean adults, and analysis using the KNHANES data. The KHD scoring standards were established based on the 2020 Dietary Reference Intakes for Koreans (KDRIs) and target patterns. To evaluate the utility of the KHD score, its correlation and agreement with other diet quality indexes (KHEI, DASH, and aMED) were assessed. Predictive validity was examined using multivariable logistic regression to estimate odds ratios (ORs) for the prevalence of MetS as the primary outcome, and obesity and dyslipidemia in sensitivity analyses. Additionally, the optimal cutoff value for the KHD score was identified.

Results: The KHD score was developed to include 13 components: carbohydrates, sugar, fiber, protein, fat, saturated fat, sodium, calcium, mixed grains, meat/fish/eggs/beans, vegetables, fruits, and milk/dairy products. Scoring standards were stratified by sex and age, and each component was assigned either 1 point for adherence or 0 points for non-adherence based on the standards. The total score ranges from 0 to 13, with higher scores indicating better diet quality. When applied to the KNHANES data (2019–2021), the mean KHD score among Korean adults was 5.465±0.023 out of 13. Women had significantly higher scores than men (5.642 vs. 5.284, p<0.05) and scores increased with age (4.766 for 19–29 years, 5.276 for 30–49 years, and 6.109 for 50–64 years). Among the components, adherence for protein (0.861) and sugar (0.852) was highest, and calcium (0.148) and mixed grains (0.225) was lowest.
The KHD score showed a moderate positive correlation with the KHEI (r=0.620, p<0.001), DASH (r=0.350, p<0.001), and aMED scores (r=0.454, p<0.001). Furthermore, the KHD demonstrated significant predictive validity for MetS. The average KHD score was significantly lower among individuals with MetS compared to those without (5.03 vs. 5.14, p=0.016). A one-point increase in the KHD score was associated with reduced odds of MetS (OR: 0.95, 95% CI: 0.91–0.98). A cutoff score of >7 points was identified as optimal for predicting lower MetS prevalence.

Conclusions: This study developed the KHD score, a simple, evidence-based, and policy-relevant dietary assessment tool designed to evaluate diet quality among Korean adults. Despite its simple scoring system, the KHD score showed moderate correlations and agreement comparable to existing indexes such as the KHEI, DASH, and aMED, and demonstrated significant predictive validity for MetS. In addition, the optimal cutoff value for the KHD score was identified, and its associations with dyslipidemia and obesity further support the practical applicability of the KHD score. Overall, the KHD score is a practical and effective dietary assessment tool suitable for use in epidemiological research, clinical practice, and public health initiatives for chronic diseases prevention.

목차 (Table of Contents)

• Contents
• Chapter 1. Introduction 1
• Chapter 2. Development of the Korean Healthy Diet score 13
• 2-1. Introduction 14
• 2-2. Methods 19
• 2-3. Results 30
• 2-4. Discussion 68
• 2-5. Conclusions 76
• Chapter 3. Analysis of the relationship between the Korean Healthy Diet score and metabolic syndrome 77
• 3-1. Introduction 78
• 3-2. Methods 80
• 3-3. Results 84
• 3-4. Discussion 98
• 3-5. Conclusions 104
• Chapter 4. Overall discussion and conclusion 105
• References 120
• Abstract (in Korean) 141