지역사회 거주 노인을 위한 연하장애 위험성 평가 (Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly; DRACE)의 한국판 개발 및 표준화 연구 = Development and Standardization Study of the Korean version of Dysphagia Risk Assessment for the Community-dwelling Elderly (K-DRACE)

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

This study aimed to translate the Dysphagia risk assessment for the community-dwelling elderly(DRACE), originally developed in Japan, into Korean and standardize it for the Korean community-dwelling elderly.
This study was conducted in two phases: (1) developing the Korean version of DRACE and (2) standardization study. To develop the Korean version, DRACE was translated and back-translated. Content validity was assessed twice using the content validity rehabilitation. Based on the translation committee’s feedback, the items were modified to fit the Korean culture. Additionally, content understanding was tested with 10 normal elderly aged 65 and older.
In the standardization phase, 489 community-dwelling elderly were recruited and divided into five age groups: i. 65–69, ii. 70–74, iii. 75–79, iv. 80–84, v. 85 years and older. Internal consistency was evaluated, and test-retest reliability was assessed by re-evaluating 30 participants using the intraclass correlation coefficient (ICC(2,1)). Concurrent validity was verified through Pearson correlation analysis with the Korean version of the Eating Assessment Tool(K-EAT-10) in 292 participants. Area under curve(AUC) values and Youden’s index obtained through receiver operating characteristic(ROC) analysis were used to validate the utility of K-DRACE and identify cut-off values for the Korean elderly population. To compare K-DRACE score differences based on the general characteristics of the Korean elderly, independent t-tests, one-way ANOVA, chi-squared tests, and Kruskal-Wallis tests were performed, depending on data normality and variable types. Finally, standardized K-DRACE values were calculated for each age group.
The 10 experts who evaluated content validity had an average of 15.25±2.41 years of clinical experience in swallowing rehabilitation. The initial CVI was .80. After revising the items based on expert feedback, the second CVI improved to .90. Mean score of content understanding was 4.88±0.25, as assessed by 10 community-dwelling elderly with a mean age of 73.40±6.11 years.
Participants for the standardization study were recruited from a nationally representative, age-balanced sample. 503 data were collected, and 489 were included in the final analysis. The K-DRACE had a Cronbach’s α value of .815 and test-retest reliability was .834(95% CI .735-.909). Concurrent validity with the K-EAT-10 showed a significant correlation with the total score(r=.629, p<.01). In swallowing phase, the correlation was highest for the pharyngeal phase(r=.609, p=.000) and lowest for the esophageal phase(r=.257, p=.000).
The ROC curve of K-DRACE was positioned near the upper left corner, and the AUC value was .828. The optimal cut-off point for K-DRACE was determined to be 3.5, meaning that a total score of 4 or higher indicates a risk of dysphagia. The sensitivity was .768 and the specificity was .726. The mean total score of K-DRACE increased with age, with individuals aged 85 years and older had the highest risk for dysphagia. Among the swallowing phases, the Korean elderly population showed the highest total score in the oral phase(0.41±0.46). Various factors were associated with swallowing function, including gender, area of residence, house mate, health problems, subjective health status, exercise habits, self-rated changes in physical strength, nutritional status, meal preparation, self-rated swallowing difficulty, and perception of presbyphagia.
Systematically translated and standardized for the Korean geriatric population, K-DRACE can identify swallowing function at all stages of the oral, pharyngeal, and esophageal phases. The cut-off values were calculated and have good statistical properties in community-based swallowing rehabilitation in Korea. This study highlighted the need for specialized assessments and interventions for the oral phase in community-dwelling elderly.
Further research should confirm the relevance of K-DRACE to instrumental assessment. We hope that K-DRACE will contribute to effective community-based swallowing rehabilitation and improve treatment for the community-dwelling elderly.

국문 초록 (Abstract)

본 연구는 일본에서 개발된 지역사회 거주 노인을 위한 연하장애 위험성 평가(Dysphagia risk assessment for the community-dwelling elderly; DRACE)를 한국어로 번안하고, 국내 노인을 대상으로 표준화하여 국내 지역사회 연하재활 환경에서 활용할 수 있는 체계적인 연하장애 선별검사의 개발을 목표로 하였다.
본 연구는 DRACE의 한국판 개발과 표준화 연구의 두 단계로 진행되었다. DRACE의 한국판 개발을 위해 번역, 역 번역의 번안 과정을 거치고, 연하재활 전문가로 구성된 10인의 검증위원회를 통해 두 차례에 걸쳐 내용타당도 지수(CVI)를 산출하여 내용타당도를 검증하였다. 전문가 의견을 바탕으로 국내 실정에 맞게 평가 문항을 전반적으로 수정하였으며, 만 65세 이상 노인 10인을 대상으로 내용이해도를 검증하여 한국판 지역사회 거주 노인을 위한 연하장애 위험성 평가(Korean version of dysphagia risk assessment for the community-dwelling elderly; K-DRACE)를 완성하였다. 표준화 단계에서는 국내 지역사회에 거주하는 만 65세 이상 노인 489명을 5년 단위의 총 5개 그룹(i. 만 65~69세, ii. 만 70~74세, iii. 만 75~79세, iv. 만 80~84세, v. 만 85세 이상)으로 구분하여 내적일치도를 확인하였고, 각 연령그룹에서 6명씩 총 30명에게 2주 간격으로 재평가를 시행하여 급내상관계수 ICC(2, 1) 유형을 통해 검사-재검사 신뢰도를 검증하였다. 전체 대상자 중 292명에게는 한국판 Eating Assessment Tool-10(K-EAT-10)을 추가 적용하여 Pearson 상관관계 분석으로 동시타당도를 검증하였고, ROC(Receiver operating characteristic) 분석을 통해 얻은 AUC(Area under curve) 값과 Youden’s index를 활용하여 K-DRACE의 유용성 검증 및 국내 노인 인구를 위한 절단 값을 도출하였다. 국내 노인 인구의 일반적 특성에 따른 K-DRACE의 평균 차이를 비교하기 위해 정규성 성립 여부와 변수의 특성에 따라 독립 표본 t 검정(independent t-test)과 일원배치 분산분석(one-way ANOVA), 교차분석(chi-squared test), Kruskal-Wallis 검정을 시행하였으며, 연령대별 K-DRACE 표준치를 산출하였다.
본 연구 결과, 내용타당도를 위한 검증위원회 10인은 평균 15.25±2.41년의 연하재활 분야 임상 경력을 갖추었으며, 이들을 통해 확인한 첫 번째 전체 CVI는 .80이었다. 전문가 의견을 바탕으로 항목의 전면 수정 후 확인한 두 번째 전체 CVI는 .90으로 높은 수준의 전문가 타당도를 나타냈다. 평균 연령 73.40±6.11세의 지역사회 거주 노인 10인을 대상으로 확인한 내용이해도는 전체 평균 4.88±0.25로 모든 항목에서 높은 이해도를 나타냈다.
표준화 과정에 참여한 대상자는 전국 단위에서 연령대별로 균형 있게 모집되었으며, 총 503건의 자료가 수집되었으나 제외 기준에 의해 최종 489건의 자료가 선정되었다. K-DRACE의 Cronbach’s α값은 .815로 신뢰도를 저해하는 항목은 없었으며, 검사-재검사 신뢰도는 .834(95% CI .735-.909)였다. K-EAT-10과 상관관계로 확인한 동시타당도는 두 평가도구 간의 총점에서 가장 높은 정적 상관관계(r=.629, p<.01)를 나타냈으며, 영역별로는 인두기 영역(r=.609, p=.000)에서 상관관계가 높았던 반면 식도기 영역(r=.257, p=.000)에서는 가장 낮은 상관관계를 나타냈다. K-DRACE의 ROC curve는 좌측 위쪽 모서리에 위치한 경향을 보였고, AUC 값은 .828로 연하장애 위험성을 확인하기 위한 선별 도구로 적합함을 확인하였다. K-DRACE의 최적의 절단점은 3.5로 K-DRACE의 총점이 4점 이상일 때 연하장애 위험군으로 간주할 수 있으며, 민감도는 .768, 특이도는 .726이다. K-DRACE의 총점 평균은 연령대가 높아질수록 증가하는 경향을 보였고, 만 85세 이상의 고령자 집단에서는 총점 평균이 4점 이상으로 연하장애 위험군에 해당함을 확인하였다. 또한 국내 노인 인구는 구강기 영역(0.41±0.46)에서 가장 높은 총점을 나타냈으며, 성별, 거주지역, 거주 형태, 건강 문제, 주관적 건강 상태, 운동 여부, 주관적 근력 변화, 영양 상태, 식사 준비 여부, 주관적 삼킴의 어려움 및 노인성 연하장애 인식 여부에서 집단별 삼킴 기능의 차이를 나타냈다.
체계적인 번안 과정과 국내 노인 인구를 대상으로 표준화한 K-DRACE는 구강기, 인두기, 식도기의 전체 단계에서 삼킴 기능을 확인할 수 있으며, 절단 값을 도출하고 충분한 신뢰도와 타당도를 갖추어 국내 지역사회 연하재활 환경에서 효율적으로 활용될 수 있도록 하였다. 본 연구 결과를 통하여 국내 지역사회 거주 노인의 연하장애를 예방하기 위해 만 85세 이상의 최고령 인구집단에 대한 선제적인 관리와 삼킴 단계 중 구강기와 관련된 전문적인 평가 및 중재의 필요성을 확인하였다. 향후 연구에서는 비디오 투시 삼킴 검사(Video fluoroscopic swallowing study; VFSS) 또는 광섬유 내시경 삼킴 검사(Fiberoptic endoscopic examination of swallowing; FEES)와 같은 도구적 평가와의 상관관계를 통해 K-DRACE에 의한 자가 보고가 실제 삼킴 기능과 일치하는지 객관성을 확보해야 할 것이며, 다양한 지역사회 대상자에게 적용할 수 있는 평가지 형태가 개발되어야 할 것이다. 효과적인 지역사회 기반 연하재활의 실행을 위해 지역사회 노인을 대상으로 개발되고, 국내에서 표준화 과정을 거친 K-DRACE가 유용하게 활용되기를 기대한다.

목차 (Table of Contents)

• 제 1 장 서 론 1
• 제 2 장 이론적 배경 6
• 2.1. 노화(aging)와 연하장애 6
• 2.2. 지역사회 연하장애 평가도구 8
• 2.3. 지역사회 거주 노인을 위한 연하장애 위험성 평가(DRACE) 10
• 제 3 장 연구 방법 13
• 3.1. 연구 절차 13
• 3.1.1. 1단계: DRACE의 한국판 개발 15
• 3.1.1.1. DRACE의 한글 번안 15
• 3.1.1.2. 내용타당도 검증 15
• 3.1.1.3. 역 번역 15
• 3.1.1.4. 내용이해도 검증 16
• 3.1.2. 2단계: K-DRACE의 표준화 16
• 3.1.2.1. 자료 수집 16
• 3.1.2.2. 신뢰도 검증 16
• 3.1.2.3. 타당도 검증 18
• 3.1.2.3.1. 동시타당도 검증 18
• 3.1.2.3.2. 유용성 검증 및 절단 값 추정 18
• 3.1.2.4. 한국 노인의 연령 구간별 K-DRACE 표준치 도출 19
• 3.2. 연구 대상 19
• 3.2.1. 1단계: DRACE의 한국판 개발 19
• 3.2.1.1. K-DRACE 타당도 검증 19
• 3.2.1.2. 노인 대상 내용이해도 검증 19
• 3.2.2. 2단계: K-DRACE의 표준화 20
• 3.3. 연구 도구 22
• 3.3.1. 인지선별검사(CIST) 22
• 3.3.2. 지역사회 거주 노인을 위한 연하장애 위험성 평가(DRACE) 22
• 3.3.3. 한국판 Eating Assessment Tool-10(K-EAT-10) 23
• 3.4. 분석 방법 23
• 제 4 장 연구 결과 25
• 4.1. 1단계: DRACE의 한국판 개발 25
• 4.1.1. 타당도 검증위원회의 일반적 특성 25
• 4.1.2. 내용타당도 26
• 4.1.3. CVI 지수에 대한 논의 및 항목별 수정사항 26
• 4.1.4. 내용이해도 31
• 4.2. 2단계: K-DRACE의 표준화 33
• 4.2.1. 대상자의 일반적 특성 33
• 4.2.2. 신뢰도 37
• 4.2.2.1. 내적일치도(Internal reliability) 37
• 4.2.2.2. 검사-재검사 신뢰도(Test-retest reliability) 38
• 4.2.3. 동시타당도(Concurrent validity) 38
• 4.2.4. 유용성 검증 및 절단 값 추정 41
• 4.2.5. 한국 노인의 연령 구간별 K-DRACE 표준치 43
• 4.2.5.1. 총점 평균 43
• 4.2.5.2. 항목별 평균 44
• 4.2.5.3. 영역별 평균 46
• 4.2.5.4. K-DRACE로 확인한 국내 지역사회 거주 노인 의 연하장애 유병률 47
• 4.2.5.5. 대상자의 일반적 특성에 따른 K-DRACE 평균 점수 비교 47
• 제 5 장 고 찰 52
• 5.1. K-DRACE의 개발 과정 52
• 5.2. K-DRACE의 신뢰도 53
• 5.3. K-DRACE의 타당도 54
• 5.4. K-DRACE의 유용성 및 절단 값 56
• 5.5. K-DRACE로 확인한 국내 지역사회 거주 노인의 연령별 삼킴 기능 57
• 5.6. 국내 지역사회 거주 노인의 일반적 특성에 따른 K-DRACE 평균 점수 차이 60
• 5.7. 연구의 제한점 및 향후 연구 방향 63
• 제 6 장 결 론 66