경계선 정신병리와 자기 파괴성의 위험요인 = Borderline psychopathology and risk factors for self-destructive behavior

다국어 초록 (Multilingual Abstract)

The purpose of the present study was to understand the nature and the features of borderline psychopathology, especially self-destructive behavior which was a core problematic symptom in a clinical practice, and to build a foundation for a future therapeutic intervention for borderline personality disorder. For this purpose, I attempted to examine the features of childhood trauma and self-destructive behavior which borderline subjects had experienced, and searched for differences in diagnostic and clinical features of borderline psychopathology according to whether borderline subjects had experienced childhood sexual abuse or not. Also, I tried to clarify the role of emotional vulnerability, early maladaptive schemas(EMSs), and the protective factors(e.g., social problem-solving ability, coping belief, and positive interpersonal relationships) on the relationship between childhood trauma and self-destructive behavior.
There were ninety participants in the study. The focal group consists of thirty one subjects with borderline personality disorder. The first comparison group consists of thirty subjects with Axis I psychiatric disorders or other Axis II personality disorders. The second comparison group consists of twenty nine normal controls. All subjects were interviewed using the Revised Diagnostic Interview for Borderlines(DIB-R) and the Revised Childhood Experience Questionnaire(CEQ-R), and completed packets of self-report questionnaires including Parental Bonding Inventory(PBI), Suicidal Behaviors Questionnaire(SBQ), Beck's Scale of Suicide Ideation(SSI), State-Trait Anger Expression Inventory(STAXI), State-Trait Anxiety Inventory(STAI), Beck Hopeless Scale(BHS), Barratt Impulsiveness Scale(BIS), Mood Survey(MS), Young's Schema Questionnaire(YSQ), Social Problem Solving Inventory(SPSI), and Reasons for Living Inventory(RFL). Socio-demographic and clinical variables were compared between the groups by means of ANOVA followed by post-hoc Duncan tests for continuous variables and chi-square tests for categorical variables. Hierarchical multiple regression analysis, multiple regression mediation analysis and structural equation modeling(covariance structure analysis) were used to clarify the relationships between childhood trauma, borderline psychopathology, and self-destructive behavior.
There are eight findings that merit summarization here. First, out of female borderline subjects 68.0% reported a childhood history of sexual abuse(CSA) and 32.0% experienced serious sexual abuse such as penetration with object/finger 4.0%, attempted intercourse 16%, and completed intercourse 12%. The lifetime parasuicide rate of borderline subjects was 74.2%. Self-cutting(45.16%) and overdosing(41.93%) were also commonly reported methods. In addition, borderline subjects reported more suicidal ideation and had higher estimations of future suicide attempts than the two comparison groups.
Second, the borderline subjects showed more childhood traumatic experiences, emotional vulnerability, EMSs and self-destructive behaviors, and less social problem-solving ability than the two comparison groups.
Third, the borderline subjects with childhood sexual abuse(CSA) complained less of suicidal ideas and psychological distress and showed more impulsive behaviors including sexual promiscuity and parasuicide behaviors than the borderline subjects without CSA.
Fourth, after controlling for witnessing of violence, non-sexual abuse(i.e., verbal, emotional and physical abuse) and neglect, CSA was significantly associated with borderline psychopathology measured by DIB-R. However, after controlling for other traumatic experiences, there was no significant association between CSA and self-destruction such as suicidal ideation, the frequency of parasuicide, or the possibility of future suicide attempt. This result indicated that CSA was not as important as other traumatic experiences in explaining self-destruction. Other types of trauma such as non-sexual abuse, neglect, and witnessing of violence were more strongly associated with borderline psychopathology and self-destruction. Above all, chances of witnessing violence and neglect were risk factors, while positive interpersonal relationships were a protective factor reducing the rate of parasuicide.
Fifth, trauma in early childhood and latency period was significantly associated with borderline psychopathology and self-destruction.
Sixth, after controlling for the chances of witnessing violence and positive interpersonal relationships, abuse from mother was significantly related to borderline psychopathology, suicidal ideation and the possibility of future suicidal attempts. Abuse and repeated brief separation from mother were significantly associated with frequency of parasuicide.
Seventh, multiple regression mediation analysis revealed that the relation between childhood trauma and self-destruction was partially mediated by emotional vulnerability, EMSs and a protective factor such as social problem-solving ability, coping belief and positive relationship.
Finally, covariance structure analysis on the data revealed that childhood trauma had a direct and indirect effect on self-destruction through EMSs, protective factors, and emotional vulnerability. And it was revealed that EMSs and protective factors had an indirect effect on self-destruction through emotional vulnerability.
These findings would have clinical implications for the understanding of borderline psychopathology and self-destructive behavior, and its treatment. Some limitations of the present study are small sample size, retrospective and cross-sectional study, problem of comorbid psychopathology, and etc. Issues for further study were discussed.

국문 초록 (Abstract)

본 연구의 목적은 경계선 정신병리, 특히 치료 장면에서 가장 문제가 되는 핵심 증상인 자기 파괴적 행동의 본질과 특성을 깊이 이해함으로써 이후의 치료적인 개입을 위한 토대를 마련하고자 하는 것이다. 이를 위해 경계선 성격장애 집단이 경험한 아동기 외상 및 자기 파괴적 행동의 특징을 알아보고, 경계선 성격장애 집단에서 아동기 성적 학대의 경험 유무에 따라 경계선 정신병리의 진단적, 임상적 특징에 차이가 있는지를 밝히고자 하였다. 아울러, 위계적 회귀분석, 매개효과검증, 및 구조방정식 모형을 통해 아동기 외상과 자기 파괴성의 관계에서 정서적 취약성, 부적응적 인지도식, 및 보호요인(사회적 문제해결 능력, 대처 신념, 긍정적인 대인관계)의 역할을 좀 더 명확하게 규명하고자 하였다.
본 연구의 대상은 31명의 경계선 성격장애 집단, 30명의 I 축 정신과 장애 또는 다른 II 축 성격장애를 가진 제1비교집단, 그리고 정상인 29명을 포함한 제2비교집단으로 구성되어 있다. 모든 피험자에게 경계선 환자를 위한 진단면담((Revised Diagnostic Interview for Borderlines, DIB-R)과 아동기 경험 질문지(Revised Childhood Experience Questionnaire, CEQ-R)를 시행하였고, 피험자들은 일련의 자기보고식 질문지를 작성하였다. 인구통계학적 특성과 심리학적 변인들은 변량분석 및 카이제곱 검증을 시행하였다. 아동기 외상, 경계선 정신병리 및 자기 파괴적 행동 간의 관련성을 명료화하기 위해 위계적 중다회귀분석, 중다회귀를 이용한 매개효과분석, 구조방정식 모형을 사용하였다. 주요 결과를 요약하면 다음과 같다.
첫째, 경계선 여성의 68.0%가 아동기 성적 학대의 경험을 보고하였으며, 이들은 물건이나 손가락의 삽입(4.0%), 성교 시도(16%) 및 성교 수행(12%)과 같은 좀 더 심각한 유형의 성적 학대를 경험하였다. 또한 경계선 집단에서 평생 유사자살행위 발생율은 74.2%에 이르며, 손목 긋기(45.16%)와 약물 과다복용(41.93%)이 흔한 방법이었다. 경계선 집단은 제1비교집단이나 제2비교집단에 비해 자살 사고를 더 많이 보고하였고 미래 자살 시도 가능성을 더 높게 추정하였다.
둘째, 경계선 성격장애 집단은 비교집단에 비해 아동기 외상 경험, 초기 부적응적 인지도식(EMS), 정서적 취약성, 자기 파괴적 행동을 더 많이 보이는 반면, 사회적 문제해결능력은 부족하였다.
셋째, 경계선 집단에서 아동기 성적 학대를 경험한 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 자살 사고나 주관적인 고통은 상대적으로 적게 호소하였으나 더욱 충동적인 경향이 있었으며 성적 난잡성과 실제 유사자살행위가 더 빈번하였다.
넷째, 아동기 경험들 가운데, 폭력의 목격, 언어적, 정서적, 신체적 학대와 방임을 통제한 후에도 성적 학대는 경계선 정신병리를 유의하게 설명하는 중요한 변인이었다. 그러나 자살사고나 실제 유사자살행위의 빈도, 미래의 자살시도 가능성과 같은 자기 파괴성에서는 아동기 성적 학대의 상대적인 중요성이 다른 유형의 학대에 비해 그다지 크지 않았다. 비성적 학대와 방임, 가족내 폭력의 목격과 같은 다른 유형의 외상은 경계선 정신병리 및 자기파괴성과 유의한 관련이 있었다. 특히, 실제 유사자살행위의 빈도에 대해서 폭력의 목격 및 방임은 위험요인으로, 긍정적인 관계는 보호요인으로 작용하였다.
다섯째, 경계선 정신병리를 비롯하여 유사자살 행위의 빈도, 미래의 자살 가능성을 설명하는데 초기 아동기와 잠재기의 외상이 중요하였다.
여섯째, 폭력의 목격과 긍정적 관계의 영향력을 통제한 후에도 어머니의 학대는 경계선 정신병리, 자살 사고, 및 미래의 자살시도 가능성을 유의하게 설명하였고 어머니의 학대와 어머니와의 단기간 분리, 즉 어머니로부터 적절한 보살핌과 애정, 관심의 결핍은 유사자살행위와 유의한 관련성이 있었다.
일곱째, 아동기 외상과 자기 파괴성 간의 관계에서 정서적 취약성, EMS 및 사회적 문제해결능력이나 대처신념, 긍정적인 대인관계를 포함한 보호요인은 부분 매개효과를 지니고 있는 것으로 나타났다.
마지막으로, 공변량 구조분석 결과에 따르면 아동기 외상은 정서적 취약성, EMS, 보호요인을 통해 자기 파괴성에 직ㆍ간접적인 영향을 미치고 EMS와 보호요인은 정서적 취약성을 통해 자기 파괴성에 간접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.
이러한 결과는 경계선 정신병리와 자기 파괴적 행동에 대한 이해 및 그 치료에 중요한 임상적 함의를 가지고 있다. 본 연구는 작은 표본 크기, 과거 회상에 기초한 횡단적 연구, 진단 및 공존병리의 문제 등 몇 가지 제한점을 가지고 있으며, 이러한 문제를 보완한 후속 연구가 요구된다.

목차 (Table of Contents)

• 목 차
• Ⅰ. 서 론
• Ⅱ. 이론적 배경
• 1. 경계선 성격장애
• 2. 경계선 성격장애의 자기 파괴성
• III. 연구 목적 및 연구 문제
• IV. 연구 방법
• 1. 연구대상
• 2. 연구도구
• 3. 연구절차
• 4. 자료분석
• V. 결과 및 해석
• 1. 인구 통계학적 특성
• 2. 경계선 집단과 비교집단들 간에 측정변인 비교
• 3. 아동기 성적학대 경험 유무에 따른 경계선 성격장애의 특징
• 4. 경계선 정신병리 및 자기 파괴성의 설명변인
• 5. 아동기 경험과 자기 파괴성에 대한 매개효과검증
• 6. 자기 파괴성에 대한 구조방정식 모형
• VI. 논 의
• 참고문헌
• ABSTRACT
• 부 록
• 표 목 차
• 표 1. 경계선 성격장애의 DSM-IV-TR 진단기준
• 표 2. DIB-R(Zanarini et al., 1989)의 평가영역과 증상
• 표 3. 인지도식의 영역, 전형적인 가족 기원 및 EMS의 예
• 표 4. 성적 학대의 심각도 채점 기준
• 표 5. 연구 대상자들의 인구통계학적 특성
• 표 6. 연구 대상자들의 정신과 관련 병력
• 표 7. DIB-R로 측정한 경계선 정신병리
• 표 8. 경계선 집단과 비교집단의 16세이전 부모의 양육방식에 대한 지각
• 표 9. 경계선 집단과 비교집단의 아동기 경험
• 표 10. 경계선 집단과 비교집단의 성적학대, 비(非)성적 학대 및 방임의 점수 분포
• 표 11 경계선 집단과 비교집단의 아동기 성적학대 경험의 특징
• 표 12 경계선 집단과 비교집단의 성적학대의 유형
• 표 13 경계선 집단과 비교집단의 자살 관련 행동
• 표 14 경계선 집단과 비교집단의 유사자살행위의 특징
• 표 15 경계선 집단과 비교집단의 정서적 취약성
• 표 16 경계선 집단과 비교집단의 EMS와 생존 및 대처 신념
• 표 17 경계선 집단과 비교집단의 사회적 문제해결 능력
• 표 18 여성 경계선 집단에서 아동기 성적 학대 유무에 따른 경계선 정신병리
• 표 19 여성 경계선 집단에서 아동기 성적 학대 유무에 따른 부모의 양육 방식 지각
• 표 20. 여성 경계선 집단에서 아동기 성적 학대 유무에 따른 아동기 경험
• 표 21. 여성 경계선 집단에서 아동기 성적 학대 유무에 따른 자살 관련 행동
• 표 22. 여성 경계선 집단에서 아동기 성적 학대 유무에 따른 정서적 취약성
• 표 23. 여성 경계선 집단에서 아동기 성적 학대 유무에 따른 EMS와 생존 및 대처 신념
• 표 24. 여성 경계선 집단에서 아동기 성적 학대 유무에 따른 사회적 문제해결 능력
• 표 25. 전체 집단(n-90)에서 아동기 경험들 간의 상관분석
• 표 26. 전체 집단(n-90)에서 주요 측정치들 간의 상관분석
• 표 27. 경계선 정신병리를 설명하는 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 28. 자살사고를 설명하는 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 29. 유사자살행위의 빈도를 설명하는 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 30. 미래의 자살시도 가능성을 설명하는 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 31. 경계선 정신병리를 설명하는 발달시기별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 32. 자살사고를 설명하는 발달시기별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 33. 유사자살행위의 빈도를 설명하는 발달시기별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 34. 미래의 자살시도 가능성을 설명하는 발달시기별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 35. 경계선 정신병리를 설명하는 보호자별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 36. 자살사고를 설명하는 보호자별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 37. 유사자살행위의 빈도를 설명하는 보호자별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 38. 미래의 자살시도 가능성을 설명하는 보호자별 아동기 경험에 대한 위계적 중다회귀분석
• 표 39. 혼합점수들의 상관분석
• 표 40. 경계선 정신병리 및 자기파괴성의 위험요인 모형의 합치도
• 표 41. 최종 모형의 경로계수 추정치
• 그 림 목 차
• 그림 1. Rudd, Joiner, & Rajab(2004)의 자살모형
• 그림 2. 경계선 성격의 신경행동학적 모형
• 그림 3. DIB-R 총점의 분포
• 그림 4. 아동기 외상과 자기파괴성에 대한 정서적 취약성의 부분 매개효과
• 그림 5. 아동기 외상과 자기파괴성에 대한 초기 부적응적 인지도식의 부분 매개효과
• 그림 6. 아동기 외상과 자기파괴성에 대한 보호요인의 부분 매개효과
• 그림 7. 자기파괴성의 구조방정식 모형